Damos seguimento à série de posts intitulada Doenças raras: para onde vamos? Ela é baseada em estudo desenvolvido pela Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma) e consistiu em análise descritiva da implementação da Portaria 199/2014 bem como seus desafios. A divulgação deste conteúdo por este blog é de caráter voluntário, não tendo envolvido remuneração de qualquer espécie ao seu autor.
Hoje trataremos da importante questão do acesso ao diagnóstico.
Quando se fala em doença rara, o acesso ao diagnóstico é um desafio que se impõe não apenas no Brasil, mas no mundo todo. A história recorrente é que os pacientes acabam circulando na rede de serviços do SUS durante anos, passando por diversos especialistas, recebendo diagnósticos equivocados, fazendo tratamentos aleatórios, antes de obterem o diagnóstico correto. Um estudo19 realizado com famílias de pessoas com doenças raras no Rio Grande do Sul evidenciou as dificuldades enfrentadas até o diagnóstico correto e os aspectos emocionais que a situação gera para a família (angústia, dúvidas, desespero), e como os serviços de referência tiveram um papel fundamental para facilitar e aliviar este processo.
A Portaria 199/2014 traz entre seus objetivos a garantia do acesso a meios diagnósticos, em tempo oportuno. Além das ações previstas de diagnóstico precoce, por meio da identificação de sinais e de sintomas e encaminhamento de casos com resultados alterados, um dos principais avanços da política foi a incorporação de procedimentos diagnósticos pela CONITEC, que receberam o repasse do Ministério da Saúde via APAC, conforme visto anteriormente.
Entre os requisitos para habilitação, o Ministério criou exigências para garantir que os serviços tenham capacidade de realizar os testes, devendo possuir ou contratualizar sua aquisição junto a laboratório de patologia clínica, anatomia patológica e de exames genéticos e laboratório de imagem. Desde 2014, no entanto, essa relação de procedimentos não foi revista ou ampliada, o que vem fazendo com que as necessidades da comunidade médica e dos pacientes continuem sem resposta.
Inicialmente, cabe analisar os procedimentos diagnósticos já disponíveis no SUS. Os diagnósticos incluídos pela Portaria foram um importante passo na direção do cuidado integral, visto que o manejo correto da doença depende diretamente da capacidade do sistema de diagnosticá-la e de encaminhar o paciente para os serviços de saúde aptos a responder às suas necessidades.
Por outro lado, é essencial trazer aqui três obstáculos atuais que fazem com que o acesso ao diagnóstico seja um dos maiores debates na agenda de doenças raras.
O primeiro, o financiamento. Os valores reembolsados pelo Ministério da Saúde foram estabelecidos em 2014 e, já naquela época, foram vistos como insuficientes para cobrir seus custos, o que foi reforçado durante as entrevistas realizadas neste estudo conforme se verá à frente. A maior parte dos exames diagnósticos depende de insumos importados, o que, dada a variação cambial, torna ainda maior o desafio do financiamento dos serviços habilitados e das secretárias de saúde. É evidente que a própria divisão de responsabilidades entre os três entes da federação pressupõe que os estados e os municípios também participem do financiamento desses diagnósticos, mas a partir do momento em que o valor de repasse da União não acompanha nem ao menos o índice de inflação anual, o peso sobre os gestores subnacionais aumenta inevitável e desproporcionalmente.
Figura 1 – Variação dos valores das APACs, do IPCA e do câmbio (US$/R$) entre 2014 e 2020 (abril)
Fonte: Dados do Banco Central do Brasil e do IBGE, 2014-2020
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A solução mais comum para esse tipo de problema acaba sendo buscada no caso a caso, dentro do próprio orçamento do serviço habilitado, fora de uma lógica de repasse definido junto às secretarias de saúde. Essa falta de previsibilidade orçamentária poderia ser reduzida, senão solucionada, com mais planejamento e coordenação entre o serviço e a secretaria de saúde, ao definirem um volume de recursos específico para o diagnóstico de doenças raras na lei orçamentária anual, durante o processo de planejamento.
O segundo, a remuneração via APAC. A remuneração dos exames diagnósticos acontece apenas para os serviços habilitados, de modo que outros estabelecimentos que solicitem a realização desses exames devem pagar por eles integralmente. No entanto, esse é o caso de boa parte dos hospitais do país, já que a maioria dos que atendem pacientes com doenças raras não estão habilitados para fazê-lo formalmente.
O terceiro é observado antes mesmo de o paciente chegar ao serviço habilitado. Para que os pacientes sejam referenciados a esses serviços, é preciso que a rede de atenção básica esteja preparada para reconhecer sinais e sintomas que possam despertar a suspeita de uma doença rara. Como apontado por grande parte dos entrevistados, o persistente desconhecimento sobre as doenças raras entre os profissionais de saúde, a ausência de iniciativas de capacitação e educação continuada no nível municipal e a falta de diretrizes claras para o diagnóstico e para o referenciamento dos pacientes na rede do SUS são os principais impeditivos para que se faça o diagnóstico de forma precoce, evitando consequências graves para a qualidade de vida do paciente.
O resultado dessa desorganização, além das possíveis e prováveis perdas irreversíveis e imensuráveis para o paciente, é o uso ineficiente dos recursos públicos. O papel das secretarias municipais de saúde, nesse caso, se torna particularmente relevante, já que é sua responsabilidade capacitar os profissionais e estabelecer os fluxos de atendimento, com o apoio técnico e financeiro do estado e do governo federal.
Além da identificação de sinais e sintomas, desempenha um papel importante no diagnóstico o Programa Nacional de Triagem Neonatal21, que consiste na realização de diversos testes, como o do olhinho (triagem ocular), da orelhinha (triagem auditiva), do coraçãozinho e, o mais conhecido deles, o Teste do Pezinho. O sucesso e a amplitude do Programa estão relacionados não só com a triagem já nos primeiros dias de vida do bebê, mas também com o diagnóstico confirmatório, o monitoramento e o tratamento do recém-nascido em uma rede de cuidados com fluxos claros de referência e contrarreferência para cada doença diagnosticada.
Nos últimos anos, a ampliação do número de doenças cobertas pelo Teste do Pezinho tem sido discutida e implementada por alguns municípios, estados e pelo Distrito Federal, tendo como foco os erros inatos do metabolismo, que são de triagem menos complexa quando comparadas às anomalias congênitas, por exemplo. Os gestores subnacionais possuem independência para, com financiamento próprio, constituir seus próprios programas de triagem, o que abre espaço para que se criem projetos-piloto para o diagnóstico precoce de novas doenças e que possam servir de exemplo para sua posterior expansão para outras localidades.
Por outro lado, essas iniciativas não reduzem a importância de se levar o debate sobre a expansão da triagem neonatal para o nível federal. É necessário que o Ministério da Saúde, junto com os secretários estaduais e municipais de saúde, discuta novas fases de expansão do Programa, inclusive no aspecto orçamentário, evitando que se criem disparidades regionais no momento mais crítico para o cuidado do paciente com doença rara, que é o diagnóstico precoce.
Para ampliar o acesso ao diagnóstico na triagem neonatal nos procedimentos realizados pelos serviços habilitados e mesmo a exames que ainda não estão disponíveis no SUS, dois passos devem ser dados.
Primeiro, é necessário que as secretarias e os serviços dialoguem e pactuem uma rede de convênios com laboratórios de diagnósticos, o que permitiria organizar a demanda regionalmente, por exames específicos, por exemplo, e, assim, negociar melhores preços com o aumento de volume. Enquanto cada serviço ou cada secretaria buscar atender as suas demandas de maneira independente, estarão deixando passar a oportunidade de efetivar o princípio da eficiência do gasto relacionado ao orçamento público, o que permitiria a discussão sobre novos avanços no cuidado desses pacientes.
Segundo, é preciso enxergar o acesso ao diagnóstico como uma responsabilidade que pode ser compartilhada tanto com a indústria farmacêutica quanto com os laboratórios de diagnóstico. A grande tendência dos últimos anos é que esses dois atores sejam vistos como parte integrante da estratégia do cuidado e não apenas como fornecedores e prestadores de serviço fechados numa relação meramente transacional. Do ponto de vista da gestão pública, parcerias permitiriam a redução do impacto orçamentário da ampliação das redes de cuidado e de novas terapias no SUS; do ponto de vista dos profissionais de saúde, uma rede mais organizada e com menores barreiras de acesso permitiria que fossem oferecidos cuidados mais adequados aos pacientes e às suas famílias; para a indústria farmacêutica, a garantia do diagnóstico correto em tempo adequado é a garantia do resultado terapêutico alcançado; para os laboratórios de diagnóstico, haveria a abertura de espaço para ampliar os serviços prestados ao SUS, hoje muito limitados devido ao custo dos exames; e, claro, os maiores beneficiados desse arranjo seriam os pacientes e as suas famílias, com a redução da sofrida jornada de anos até que se chegue ao diagnóstico.
Iniciativas desse tipo parecem estar sendo discutidas junto a algumas secretarias de estado de saúde, como a de São Paulo. As experiências e os aprendizados resultantes desses projetos-pilotos precisam ser tomadas como exemplos, inclusive pelo Ministério da Saúde, que pode exercer um papel de coordenação importante dessas iniciativas, inclusive em um contexto de avaliação de tecnologias para o SUS.
Quadro 1 – Principais avanços e desafios no acesso ao diagnóstico
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