“Guerra conceitual”: Desfazendo mitos e pegadinhas

 

Nossas informações divulgadas aqui no blog Academia de Pacientes começam a gerar movimentações importantes e interessantes.

Mas, a comissão de incorporação de tecnologias ao SUS têm divulgado, na pessoa de seus representantes, ou prepostos mais vocais, em apresentações públicas, a ideia de que estaria mentindo quem afirmasse que as Análises de Custo-efetividade (ACE) seriam determinantes nas avaliações feitas por aquela comissão, como costuma se alegar.

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Conitec: Mobilização da sociedade gerou conquistas, não favores

 

Dois artigos científicos recentemente publicados sinalizam avanços no tratamento dispensado pela Conitec às recomendações de incorporações de terapias para doenças raras. Eles vão indicados ao final deste texto. Não passei o pente-fino nos mesmos, mas o farei oportunamente e divulgarei minha opinião.

Antes tarde do que nunca. A se confirmarem os achados, é algo realmente para se comemorar. A passos de tartaruga, ao longo de oito anos de sua existência, finalmente o clamor de pacientes, pesquisadores, associações de pacientes e, por que não reconhecer, indústria farmacêutica, se fez ouvir na Conitec, ao que tudo indica.

Era realmente impossível continuar a testemunhar a desconsideração daquela entidade com relação às especificidades das doenças raras (graves e potencialmente fatais) no que tange às necessidades terapêuticas destes pacientes. Isso era Saúde não-baseada em evidências. As evidências de que não se recomenda análise de custoefetividade para terapias de doenças raras já eram conhecidas nos círculos especializados desde 2007. Insofismáveis.

Tal desconsideração de tais especificidades culminou no aumento da judicialização, segundo tese que propus em foruns nacionais e internacionais, em mesas-redondas de que participei inclusive com representantes da Conitec, aqui e no exterior.

Parece que perceberam que, em certos casos, se gasta mais dinheiro público quando pacientes judicializam do que quando governos incorporam. Já não era sem tempo.

Desde 2014, pelo menos, esta inadequação já era de conhecimento daquela Comissão. Isto porque, naquele ano, fui o coordenador científico do primeiro evento internacional em solo brasileiro que revelou que, se aplicadas a doenças raras, as avaliações de tecnologias em saúde (ATS) convencionais penalizariam de forma inclemente os pacientes. Especialmente no que tange ao emprego ‘selvagem’ de análises de custoefetividade/custo-utilidade para estes casos. Foi em São Paulo, no Hotel Renaissance, e reuniu 700 inscritos.

Entre aqueles convidados por mim selecionados para dividir conosco seus conhecimentos estava a dra. Clarice Petramale, ex-dirigente da Conitec. Ela deu-nos uma palestra, pois fizemos questão de inclui-la na programação oficial. E seus subordinados estavam no evento. Desde então não poderiam alegar desconhecimento.

 

Em 2018, provocada pelo MPF-RS no Inquérito Civil de n° n° 1.29. 000. 002026/2013-41, a Conitec em nota técnica reconheceu a inadequação de metodologias convencionais de avaliação econômica (custo-efetividade/utilidade) para deliberar sobre terapias para doenças raras. No entanto, até que divulgássemos em Academia de Pacientes tal inquérito, a sociedade desconheceu esta espécie de mea culpa da referida comissão.

A Conitec reconhecera o problema, instada pelo MPF-RS a fazê-lo, mas não explicava as providências tomadas para minimizar o risco de vieses em suas decisões que, não raro, podem comprometer a sobrevivência de pessoas com doenças raras e graves.

A chegada do Dr. Denizar Vianna à SCTIE em 2019, a quem está subordinada a Conitec, também foi um poderoso fator a lembrar aos representantes da mesma o que já tinham dito ao MPF-RS no inquérito civil já mencionado. Sim, o dr. Denizar foi palestrante do evento que coordenei cientificamente em 2014 já citado. Lá, com todas as letras, para quem quisesse ouvir (inclusive para os representantes da Conitec na platéia e/ou a dra. Clarice Petramale entre os palestrantes), Denizar revelava a esta altura o que já era nosso segredo de Polichinelo (desde 2007): “Se os procedimentos padrão de ATS fossem aplicados a medicamentos órfãos, virtualmente nenhum deles seria “custo-efetivo”. E consequentemente não seria incorporado ao SUS, via Conitec. Logo, judicializado, muito provavelmente. Reiterou a afirmação. No mesmo ano, 2014, publicou artigo de sua autoria no Jornal Brasileiro da Economia da Saúde , onde detalhava a questão.

Desde 2014, sou o homem do “samba de uma nota só”, alertando a sociedade para a necessidade de tratar os doentes raros, tanto na Anvisa, como na Conitec, em bases diferenciadas com relação aos portadores de doenças prevalentes. Não se trata de favor, nem de caridade, nem de misericórdia. Trata-se de um princípio sacrossanto do SUS, conhecido de seus mais ferrenhos entusiastas (muitos deles na Conitec), desde a década de 1980: o princípio da equidade. Esgrimido por eles quando se trata de defender alguns; esquecido quando se fala de doenças raras: “Tratar desigualmente os desiguais”. No caso, os doentes raros.

Arrumei inimigos no caminho. Não precisava. Mas não se faz omelete sem quebrar ovos. Depois dos 50 e tal você entende isso tudo. Fortalece o caráter. Associações de pacientes e assemelhadas que pediam transparência da Conitec, mas não a observavam em seu relatórios financeiros à sociedade, me recriminaram, quando denunciei a contradição pueril.

Hoje todas elas divulgam (ao que parece), seus patrocinadores (laboratórios) em seus sites.  Transparência nos olhos dos outros era refresco. Agora parece que as coisas estão mais transparentes da parte daqueles que clamavam por transparência. Isso reforça a legitimidade destas associações. Acredito que colaborei para tornar estas associações mais transparentes. Ganha a democracia.

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“Uma pintura de Klee chamada ‘Angelus Novus’ mostra um anjo que parece estar se afastando de algo que está contemplando fixamente. Seus olhos estão vidrados, sua boca está aberta, suas asas estão abertas. É assim que se retrata o Anjo da História. Seu rosto está virado para o passado. Onde percebemos uma cadeia de eventos, ele vê uma única catástrofe que continua empilhando destroços sobre destroços e os arremessa na frente de seus pés. O anjo gostaria de ficar, despertar os mortos e restaurar o que foi destruído. Mas uma tempestade está soprando do Paraíso; ela ficou presa em suas asas com tanta violência que o anjo não pode mais fechá-las. Essa tempestade o impele irresistivelmente para o futuro, para o qual está de costas, enquanto a pilha de destroços à sua frente cresce em direção ao céu. Essa tempestade é o que chamamos de progresso ”. – Walter Benjamin

Recentemente, um dos diretores do Instituto Oncoguia, Tiago Farina, postou nas redes sociais o seguinte, em tom algo triunfante: “Selecionei seis medidas de transparência implementadas pela Conitec ao longo de sua existência que merecem ser destacadas e reconhecidas nacional e internacionalmente”. O Instituto Oncoguia encabeçou recentemente a campanha #Transparênciaearegra, que divulgamos aqui neste blog, e que tinha como alvo a mesma Conitec.

Tiago, como dizia, então enumerou as seis virtudes-transparentes em prosa grandiloquente. Trata-se de uma organização de advocacy, note bem. É comum em organizações deste gênero “manifestações de apreço ao senhor diretor”, como diria o poeta Manuel Bandeira. Ontem, no cravo; hoje na ferradura. É do jogo. É legítimo. Faz parte. Nada contra.

Seriam elas:

  1. Divulgação dos vídeos integrais das reuniões plenárias
  2. Painel “Conitec Em Números”. (o blog Academia de Pacientes muito antes criou o Radar ATS, com a vantagem que este desagrega os dados brutos para mostrar o que a comissão tem realmente feito pelas doenças raras)
  3. Divulgação de pauta “pós reunião” (sic). Talvez ele se refira a atas ou assemelhadas.
  4. Divulgação da data dos protocolos das demandas
  5. Divulgação do status de elaboração/atualização de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
  6. Divulgação dos dossiês apresentados pelo demandante

Mas, adiante, talvez a título de sutil alfinetada, pela qual, se procedente a suspeita, agradecemos,  Tiago afirma: “O processo de avaliação de tecnologias em saúde ainda carece de importantes aprimoramentos, mas não é porque pode melhorar que deixaremos de reconhecer os avanços já conquistados.”. (grifo nosso)

Sim, Tiago tem razão, tanto é que aqui divulgamos nesse momento dois artigos que apontam resultados positivos na Conitec em doenças raras, e também reproduzimos neste espaço nobre e honroso as seis iniciativas por ele apontadas.

Mas, naturalmente, sabemos que estas conquistas não foram entregues de mão-beijada. Pacientes se esfalfaram, outros morreram pelo caminho (alguns economistas da saúde e gestores cínicos diriam: “E daí ? As pessoas morrem mesmo!”), pesquisadores abriram mão de sinecuras governamentais e financiamento de seus departamentos universitários, berraram a plenos pulmões, foram detestados por uns, amados por outros. É da vida.

Dentro deste ecossistema acadêmico-regulatório, me orgulho de ter sido a mosca na sopa dos poderosos em favor dos mais fracos. Hoje, Tiago e os pacientes podem comemorar seis iniciativas. E eu faço parte destas conquistas. Poucas ainda. Que venham mais. Mas reconhecidas agora publicamente.

Em tempo: deixei lá no post do Dr. Tiago Farina o seguinte comentário, até agora sem resposta (faz parte):

Caro Tiago, é realmente muito bom constatar que a Conitec avança no aperfeiçoamento de suas práticas.  Contudo estes avanços só foram possíveis graças à atuação  corajosa de alguns pesquisadores e pacientes e advocates que desde 2014 (no meu caso) vêm denunciando suas práticas discutíveis. É preciso coragem para desafinar o coro dos contentes. Eu mesmo sofri tentativas de perseguição por quem se sentiu ofendido por minhas críticas, todas fundamentadas. Denunciei imperfeições e irregularidades da sua atuacao em fóruns nacionais e internacionais. E vc esteve comigo em alguns deles. Mas. alguns outros que conhecemos preferiram o conforto das bolsas generosas. O reconhecimento de que a custo efetividade não pode ser sacrossanta quando se trata de doenças raras foi objeto de um evento que organizei em 2014 com convidados internacionais e para 700 pessoas em SP. Foi a primeira vez que se falou do assunto nesse país. Entre as palestrantes a ex dirigente da Conitec. Depois de muito bater na tecla a Conitec parece reconhecer que custo efetividade não pode ser critério definidor de acesso a medicamentos órfãos. Portanto se vc pode enumerar 6 conquistas arduamente obtidas, não esqueça de enaltecer os que lutaram para isso. Não caem do céu.

Altivos, seguimos.

LIMA, Sandra Gonçalves Gomes; BRITO, Cláudia de; ANDRADE, Carlos José Coelho de. O processo de incorporação de tecnologias em saúde no Brasil em uma perspectiva internacional. Ciênc. saúde coletiva,  Rio de Janeiro ,  v. 24, n. 5, p. 1709-1722,  May  2019 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232019000501709&lng=en&nrm=iso>. access on  17  Sept.  2020.  Epub May 30, 2019.  https://doi.org/10.1590/1413-81232018245.17582017.

Biglia, L.V, Mendes, S.J, Lima, T.M, Aguiar, P.M.. Incorporações de medicamentos para doenças raras no Brasil: é possível acesso integral a estes pacientes?. Cien Saude Colet [periódico na internet] (2020/Jul). [Citado em 17/09/2020]. Está disponível em: http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/incorporacoes-de-medicamentos-para-doencas-raras-no-brasil-e-possivel-acesso-integral-a-estes-pacientes/17706?id=17706&id=17706

 

 

O estranho argumento do dr. Wang, ou: De como fui censurado

 

Na quarta-feira passada (26/08) o senhor Daniel Wei Liang Wang (e colaboradores) fez publicar no blog Saúde em Público, hospedado no site da Folha de S. Paulo, um artigo em que retoma suas posições já conhecidas acerca do tema dos medicamentos de alto custo e da judicialização da saúde, em terapias para doenças raras.

Nelas, as pessoas que vivem com doenças raras são o que menos importa. Formado em direito (e em tese preocupado com justiça distributiva), ele não apresenta soluções para seu acesso a estes medicamentos, direito humano fundamental. Ao final deste post você lê meus comentários, que foram censurados no referido blog.

Você deve ter acompanhado recentemente no noticiário uma falsa polêmica sobre o que seria mais importante: a economia ou as vidas humanas durante a pandemia? Trazendo o exemplo para o tema das doenças raras, o sr. Wang acredita que a economia e a saúde financeira do SUS ou do Estado são mais importantes do que a vida dos raros.

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Estudo: Vantagens indevidas e ganância afastam paciente do tratamento

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A Comissão Européia encomendou um estudo cujos resultados, ainda inéditos, sugerem que a maioria dos medicamentos órfãos teriam sido lançados ainda que não existissem incentivos específicos para a sua produção, como a concessão de exclusividade de mercado por 10 anos.

Há casos de medicamentos com 20 anos de exclusividade de mercado, como o milionário eculizumabe, comercializado sob a marca Soliris®. É como se descobríssemos, de repente, que aquele menino ófão chorão, supostamente desamparado e descapitalizado pelo infortúnio, fosse herdeiro de uma grande fortuna. O assunto mereceu destaque na prestigiosa British Medical Journal.

Desta forma a indústria aproveita-se indevidamente  de um incentivo que, buscando corrigir supostas distorções de mercado, acaba provocando outras: lucros astronômicos dos laboratórios com produtos que haviam recebido incentivos para sua produção por seu alegado baixo retorno comercial.

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Doenças raras e acesso a medicamentos: tem como resolver?

 

Sistemas públicos de saúde do mundo inteiro, como o SUS, estão sendo cada vez mais pressionados a entregar, em tempo hábil, medicamentos novos e frequentemente de alto custo para seus cidadãos.

Isso inclui medicamentos para o tratamento de doenças raras, que afetam um pequeno número de pacientes, muitas vezes graves (que ameaçam a vida e/ou causam uma incapacidade significativa), adquiridas geneticamente e que apresentam seus primeiros sintomas na infância.

Atenção: toda vez que você ler  a abreviatura TDR no texto entenda como “tratamento para doenças raras (e ultrarraras)”

Em muitas partes do mundo, incentivos financeiros e processos inovadores para facilitar a pesquisa, o desenvolvimento e a comercialização foram implementados/autorizados para tratamentos de doenças raras (TDR). Tudo isto visando reduzir a expressiva necessidade não-atendida de tratamentos modificadores destas doenças.

Na União Européia, considera-se que essas medidas foram bem-sucedidas, com 176 medicamentos autorizados até este ano pela Agência Européia de Medicamentos (EMA).

Decisões relativas ao reembolso, preço e disponibilidade de tratamentos nos sistemas de saúde são frequentemente informadas por Avaliações de Tecnologias em Saúde (ATS), que são baseadas em evidências internacionais, analisadas por um comitê deliberativo de especialistas (ou não) para determinar o benefício clínico adicional e/ou a relação custo-benefício das novas tecnologias em um sistema de saúde específico. No Brasil, como você já deve saber, este papel é desempenhado pela Conitec.

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Vídeo de novo ministro viraliza e gera confusão nas redes sociais

 

Não se fala de outra coisa nas redes sociais.  A internet descobriu um vídeo do recém-nomeado ministro da saúde, Nelson Teich, onde ele supostamente afirma que profissionais da saúde, quando tiverem recursos limitados, deverão levar em conta a idade do paciente ao escolher entre investir no tratamento de idosos ou de jovens. Não é verdade! A fala foi editada e descontextualizada.

A fala, tal como editada na versão agora viralizada, nas redes sociais poderia induzir o internauta a achar que Teich estaria abordando como decidir quem deve viver e quem deve morrer em tempos de COVID-19

É importante lembrar, a bem da verdade, que a fala ora viralizada nas redes sociais é trecho extraído de um vídeo (veja acima) no canal da TV Oncoguia, publicado no dia 25 de abril de 2019.

A transcrição da fala no video editado que está nas redes sociais é a seguinte:

“Como você tem dinheiro limitado, você vai ter que fazer escolhas, então você vai ter que definir onde você vai investir. Então, eu tenho uma pessoa que é mais idosa, que tem uma doença crônica, avançada, e ela teve uma complicação. Para ela melhorar, eu vou gastar praticamente o mesmo dinheiro que eu vou gastar para investir num adolescente, que está com um problema. O mesmo dinheiro que eu vou investir lá, é igual. Só que essa pessoa é um adolescente que vai ter a vida inteira pela frente, e o outro é uma pessoa idosa, que pode estar no final da vida. Qual vai ser a escolha? Duas coisas importantíssimas na saúde hoje são: o dinheiro é limitado e você tem que trabalhar com essa realidade. A segunda coisa é que escolhas são inevitáveis. Quais vão ser as escolhas que você vai fazer, né?”

Diante do fato, o Instituto Oncoguia fez divulgar um comunicado nas redes sociais onde se lê o seguinte:

ATENÇÃO!

CIRCULAÇÃO DE VÍDEO RECORTADO E FORA DE CONTEXTO

Informamos que o video que tem circulado do recém-nomeado ministro da saúde Nelson Teich foi editado e tirado do seu contexto original, nao tendo qualquer referência a decisões atuais em relação ao coronavírus , como tem sido sugerido pela edição.

O conteúdo é de 2019 e foi originalmente produzido e divulgado pelo Oncoguia, em parceria com o Oncologia Brasil, como parte de nosso Forum Nacional Oncoguia, Neste forum discutimos tecnicamente vários temas relacionados ao câncer.

Seguiremos levando informação de qualidade e verdadeira para todos, defendendo os direitos do paciente e lutando por politicas publicas sustentaveis e baseadas em evidências.

Por fim desejamos sorte e um bom trabalho ao novo Ministro.

No pronunciamento onde o Presidente da República apresentou o novo Ministro da Saúde (16/4), Teich assim se pronunciou sobre as relações entre vidas humanas e economia em tempos de pandemia.

“Essas coisas não competem entre si. Elas são completamente complementares. Quando você polariza uma coisa dessas, você começa a tratar como se fosse pessoas versus dinheiro, o bem versus o mal, empregos versus pessoas doentes. E não é nada disso”.

Minha posição sobre o assunto: A grande imprensa realmente se precipitou ao repercutir o vídeo editado sem checar a veracidade e contexto da afirmação. Checagem de fatos é o que diferencia o bom jornalista do blogueiro.

É ato de má-fé editar o video e tirá-lo do contexto, visando criar mais estresse em uma população já de todo vulnerabilizada pelos impactos psicossociais da pandemia.

A fala, vista em seu contexto, na integra do video que a TV Oncoguia divulgou à época, e do qual foi pinçado o trecho hoje polêmico, espelha com fidelidade o pensamento de todos aqueles que conhecem alguns rudimentos de Economia da Saúde ou mesmo daqueles que a conhecem profundamente.

Pode-se discutir se é adequado decidir quem deve viver ou quem deve morrer através de fórmulas matemáticas da Economia, mas não há que se discutir que este é o pensamento corrente de qualquer pessoa que fale de Economia da Saúde, sem maiores cautelas verbais.

O problema é que o conflito eficiência econômica x equidade é bastante difícil de resolver e muitas vezes não terá resposta satisfatória. O fato é que a Economia é a ciência da administração de recursos escassos e nenhum país do mundo conseguiu suprir todas as necessidades de saúde de toda a sua população.

Se os recursos fossem plenos (e nunca são!) não haveria polêmica. Bastaria entregar tudo de que alguém precisasse em termos de Saúde.

O que nos resta fazer é discutir amplamente com a sociedade uma forma ética de alocar recursos em saúde, que não penalize ainda mais os grupos mais vulneráveis da sociedade, como os doentes raros por exemplo.

No mais, é acompanhar as ações do novo ministro da saúde desejando-lhe sorte e coragem na empreitada. Estaremos monitorando suas ações de algum modo com o Radar ATS, especialmente no que diz respeito a seu impacto na vida dos doentes raros, em termos de incorporação de tecnologias da saúde ao SUS.

 

Quanto custa um doente raro sem diagnóstico?*

Imagem de PublicDomainPictures por Pixabay

Estudo encomendado pela empresa Mendelian e realizado pelo Imperial College Health Partners (ICHP) trouxe alguma luz, pela primeira vez, sobre o impacto orçamentário (e em termos de recursos) do moroso processo de diagnosticar doenças raras no National Health Service (NHS), o sistema de saúde britânico.

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Estudo aponta inconsistências nas avaliações encomendadas pela CONITEC

Banksy

Um estudo descritivo e detalhado, conduzido por pesquisadoras do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo (USP) , encontrou um grande descompasso entre os relatórios de recomendação de tecnologias divulgados pela CONITEC e o que a lei determina como o que deve ser observado pela mesma, no que se refere a suas atribuições legais.

É importante ressaltar que o estudo em questão não tratou especificamente dos pareceres da Comissão relativos a medicamentos órfãos, indicados para o tratamento e prevenção de doenças raras. Dados os resultados apresentados no referido artigo, podemos imaginar que,  em se tratando de doenças raras, os descompassos da CONITEC sejam ainda maiores.

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Análise de Decisão Multicritério: mais justiça no acesso a medicamentos órfãos

Como já vimos falando aqui neste blog, em diversos posts, os métodos empregados pela Conitec para deliberar sobre incorporação de medicamentos órfãos ao SUS são totalmente desaconselhados em sistemas de saúde que optaram por verdadeiramente contemplar as necessidades de assistência terapêutica e farmacêutica de doentes raros. A literatura especializada tem comprovado isso fartamente.

Este emprego inadequado de Avaliações de Tecnologias em Saúde (ATS) convencionais é uma das razões prováveis para a judicialização galopante que (supostamente) incomoda bastante os gestores de saúde e (verdadeiramente) doentes raros e seus familiares. Também pode explicar o fato de a Conitec em seus quase sete anos de existência só ter recomendado a incorporação de uma meia dúzia de medicamentos órfãos ao SUS.

Leia também:

Doente raro, fuja da Medicina Baseada em Evidências (MBE)!

Acordos de Partilha de Risco: Esperança para os raros

Medicamentos para raros estão sendo corretamente avaliados? 

Mas o que é a Análise de Decisão Multicritério (ADMC)? Nada mais é do que uma ATS ampliada, razão pela qual não haveria, a nosso ver, maiores problemas para a Conitec empregá-la, se houvesse vontade política. Mas vamos a uma definição mais formal da ADMC:

Um conjunto de métodos e abordagens de auxílio à tomada de decisão, onde as decisões são baseadas em mais de um critério, o que evidencia o impacto, sobre a decisão, de todos os critérios aplicados e a importância relativa a eles atribuída.

Desta forma, abre-se mão de adotar apenas um critério ou outro (como o da custo-efetividade, p. ex.) nas ATS ou, na melhor das hipóteses, tornam-se transparentes e consistentes os demais critérios considerados pelos organismos como a Conitec em seus julgamentos.  

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Manipulação de preços e uma perigosa espécie de empresas farmacêuticas

Por Gordon Smith

Eu conheci Tony, em 2001, quando ele me foi encaminhado com uma severa fraqueza muscular. Confinado a uma cadeira de rodas e incapaz de cuidar de si mesmo, ele recebera o diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica (ELA), um distúrbio neurodegenerativo fatal. Verificou-se que Tony na verdade tinha síndrome miastênica de Lambert-Eaton, um distúrbio neuromuscular raro, mas tratável. Depois de iniciar o tratamento com a 3, 4 diaminopiridina (3,4 DAP), ele recuperou grande parte de sua força muscular e, de modo importante, sua capacidade de andar e cuidar de si.

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