Conitec: Oito perguntas sobre Limiar de Custo-Efetividade explícito

A Conitec está promovendo a Consulta Pública nº 41/2022 para elaboração do documento intitulado “Uso de Limiares de Custo-Efetividade nas Decisões em Saúde: Recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS”. O prazo final para recebimento de contribuições da sociedade foi prorrogado para 31 de julho! E isto nos dá oportunidade de contribuir aqui para um debate qualificado sobre a proposta.

 As supostas vantagens de sua adoção têm sido propagadas pela Conitec. Em nosso post, nos preocupamos em mostrar as visões críticas acerca da iniciativa

Parafraseando Clemenceau, pode-se dizer que limiar de custo-efetividade” (LCE) é assunto sério demais para ser deixado na mão de economistas da saúde.

Considerações preliminares

Algumas premissas fundadas em conhecimento qualificado norteiam este post.

  • Todas as sociedades definem limites para cuidados em saúde de um modo ou de outro, de forma explícita ou implícita, justa ou injusta. Assim a verdadeira questão se reduz a discutirmos se tal limite definido aqui ou ali é justo ou injusto. Como limitar os recursos em saúde de uma forma justa e aceitável?
  • E aqui não temos boas notícias para lhe dar. Nenhuma sociedade chegou a um consenso sobre este ponto. Isto se deve em grande parte ao pluralismo moral de nossas sociedades pós-modernas. Você é contra ou a favor do suicídio assistido? E do aborto? Pois bem, é desse jeito.
  • Estudos revelam que quando pessoas são indagadas sobre quanta prioridade dariam ao tratamento de outros em estado mais grave na sociedade, as opiniões se dividem. O certo é que as pessoas não sacrificariam tudo para atender os mais graves; nem os abandonariam. O quanto de cuidados (e recursos) a serem destinados a estas pessoas é o que varia entre uma opinião e outra. E aqui não há possibilidade de consenso.
  • Tomadores de decisão no campo institucional da saúde precisam decidir, tendo como base a saúde de toda a população, e não de grupos isolados, como as pessoas que vivem com doenças raras. Isso é algo que parece óbvio, mas frequentemente esquecido na pauta de lutas destas minorias. O desafio aqui é distribuir recursos de saúde de forma justa a todos os estratos populacionais.

Não há evidências de que Limiares de Custo-Efetividade explícitos tornem sistemas de saúde mais eficientes.

O que é limiar de custo-efetividade?

Já tratamos do assunto em post recente. Mas para sua comodidade, reproduzimos aqui a definição lá posta.

Antes de saber do que se trata, convém recordar o que é análise de custo-efetividade, um assunto muito abordado neste blog. 

A análise de custo-efetividade/custo-utilidade está relacionada ao campo da Farmacoeconomia e é usada por entes públicos (no Brasil, o SUS) e privados (planos de saúde) para comparar os custos e os resultados de opções alternativas (em nosso caso, relacionadas a medicamentos). O produto de tal análise é uma razão de custo-efetividade incremental que basicamente representa a magnitude de saúde adicional obtida por unidade adicional de recursos gastos.  Tal unidade pode ser expressa em reais (R$), por exemplo.

Já os limiares de custo-efetividade, representados pela letra grega lambda, supostamente permitem identificar razões de custo-efetividade incremental que sinalizam uma boa ou muito boa relação qualidade/preço.

Ou, como descrito na página oficial da Conitec:

“O limiar de custo-efetividade é um parâmetro para melhor compreender a relação entre o valor de custo e o ganho de saúde gerado por uma tecnologia no sistema de saúde”.

Já, “tecnologias de saúde” podem ser definidas como:

Medicamentos, materiais, equipamentos e procedimentos, sistemas organizacionais, educacionais, de informação e de suporte, bem como programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população. (POLANCZYK; VANNI; KUCHENBECKER, 2010)

A precificação humana, sugerida por medidas de custo-efetividade aplicadas à saúde, confronta o princípio da sacralidade da vida, um dos mais caros preceitos da civilização


O que é tabu?

O tabu era, originalmente, uma instituição de fundamento religioso que atribuía caráter sagrado a determinados seres, objetos ou lugares, interditando qualquer contato com eles. Posteriormente, o termo passou a designar qualquer tipo de proibição.[1]

Etimologia

A palavra é de origem polinésia. Deriva do tonganês tabu e do maori tapu, termos que se referem à proibição de determinado ato, com base na crença de que tal ato invadiria o campo do sagrado, implicando em perigo ou maldição para os indivíduos comuns.

O termo foi primeiramente registrado pelo capitão James Cook durante sua visita a Tonga em 1771. Foi, então introduzido na língua inglesa, difundindo-se posteriormente para outras línguas. Embora os tabus tenham sido inicialmente associados às culturas polinésias do Pacífico Sul, os tabus estão ou estiveram presentes em praticamente todas as sociedades.[2]

Interpretações do conceito

Segundo Sigmund Freud, o tabu é a base da “Idolatria” e a violação desse interdito provocaria um castigo divino, uma “Maldição”, uma “Herança Maldita”, que incidiria sobre o indivíduo culpado ou sobre todo o grupo social.

Para Freud e Levi-Strauss, o tabu expressaria um sentimento coletivo sobre um determinado comportamento ou assunto, dividindo um ambiente entre “amigos” de um lado e “inimigos” do outro lado.

Segundo Sigmund Freud, o incesto e o patricídio seriam os únicos tabus universais a nível individual, constituindo a base da civilização.[3] Todavia, embora o canibalismo, o assassinato dentro do mesmo grupo de parentesco e o incesto sejam tabus na maioria das sociedades, pesquisas posteriores encontraram exceções para todos eles: portanto, não se conhece nenhum tabu que seja universal.

Fonte: Wikipedia


Com tabus não se brinca

Como bem observam Luyten e Denier (2019):

Ao proibir falar (ou mesmo pensar) sobre assuntos-tabu, evita-se a corda bamba do relativismo ético, que pode ser corrosivo para a manutenção da estrutura social. Os valores sagrados que estão ligados aos tabus contemporâneos em nossa comunidade incluem, entre outros, a preservação da sacralidade da vida humana e do corpo humano e nossa obrigação de proteger e prevenir danos às crianças (…). ‘Trade-offs tabu’ ocorrem quando somos forçados a atribuir um valor monetário finito a esses valores sagrados, quando reconhecemos que existe um ‘preço’ máximo que queremos pagar para manter valores que deveriam ser de valor ‘infinito’. Um limiar de custo-efetividade explícito tornaria o valor (sagrado) da saúde e da vida humana comensurável (equiparável) ao valor (secular) do dinheiro e, portanto, resvalaria para a esfera do tabu.

Quebra de tabus geram indignação moral, traduzida por:

Intensa raiva pública, debate e desprezo pela escolha que foi feita, muitas vezes combinado com uma avaliação dura do caráter do infrator (por exemplo, o ministro sendo considerado ‘desumano’, ‘imoral’ e ‘cruel’). Isso é realmente o que às vezes vemos quando um ministro da saúde decide não financiar um medicamento urgentemente necessário (Id. Ibid).

E concluem :

A essência da questão é que, quando se trata de política da vida real, e de ter que atribuir valor a vidas na tomada de decisões públicas, decisões não transparentes são menos propensas a encontrar resistência do que trade-offs claramente articulados que definem uma avaliação monetária para vida (Id. ibid)

“O que os olhos não vêem, o coração não sente”. Explicitar um valor monetário para a vida humana gera todo tipo de desgastes políticos que se pode imaginar para quem opta por este caminho.

Brincar com tabus coloca em risco a coesão social, segundo Durkheim.

Nossos compromissos morais e sociais exigem que neguemos certas comparações [sacralidade da vida humana x preço da vida] e abdiquemos explicitamente do raciocínio de custo-benefício a esse respeito (McGraw & Tetlock, 2005; McGraw, Davis, Scott & Tetlock 2016). Os tabus são realmente constitutivos de nossas vidas sociais e morais e trade-offs envolvendo tabus são moralmente contaminantes. Promovê-los é tornar-se cúmplice da transgressão, de um ‘ataque secular’ (Tetlock, 2003), que, segundo a sociologia durkheimiana, traz seus próprios riscos ao bem-estar individual e coletivo. (Luyten e Denier, 2019)

O que é o princípio da precaução?

O princípio da precaução permite que os tomadores de decisão adotem medidas de precaução quando a evidência científica sobre um perigo ambiental ou para a saúde humana é incerta e os riscos são altos.

Considerações finais

Dada a aprovação da Lei 14.313 de 21/03/2022 não há como se renunciar à criação de um limiar de custo-efetividade explícito para o SUS. No entanto, pelo princípio da precaução, o ônus da prova da conveniência de sua adoção para a sociedade como um todo caberia à Conitec. Uma consulta pública não é suficiente para esgotar o assunto, que demandaria mais diálogo com a sociedade, dados os riscos envolvidos em sua adoção, conforme exposto aqui.

Para saber mais:

Luyten, J., Denier, Y. Explicit Cost-Effectiveness Thresholds in Health Care: A Kaleidoscope. Soc Just Res 32, 155–171 (2019).

2 comentários em “Conitec: Oito perguntas sobre Limiar de Custo-Efetividade explícito”

  1. “O presidente da Câmara @ArthurLira, traiu as pessoas com deficiência ou doenças graves, crônica e raras mais uma vez. Prometeu ajuda mas repetiu a decisões do STJ sobre o rol taxativo, limitador de serviços prestados pelos planos de saúde.
    #roltaxativomata
    Não aceitamos isso e cobramos que os deputados @carladicksonrn, @margaretCoelho, @celinaleao, @jaziel_dr, @drluizovando, @DraManato, @franciscojr_go não assinem essa arapuca e mostrem que defende a vida.”

    Responder

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