10 de julho de 2022

Conitec: Oito perguntas sobre Limiar de Custo-Efetividade explícito

A Conitec está promovendo a Consulta Pública nº 41/2022 para elaboração do documento intitulado “Uso de Limiares de Custo-Efetividade nas Decisões em Saúde: Recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS”. O prazo final para recebimento de contribuições da sociedade foi prorrogado para 31 de julho! E isto nos dá oportunidade de contribuir aqui para um debate qualificado sobre a proposta.

As supostas vantagens de sua adoção têm sido propagadas pela Conitec. Em nosso post, nos preocupamos em mostrar as visões críticas acerca da iniciativa

Parafraseando Clemenceau, pode-se dizer que “limiar de custo-efetividade” (LCE) é assunto sério demais para ser deixado na mão de economistas da saúde.

Considerações preliminares

Algumas premissas fundadas em conhecimento qualificado norteiam este post.

Todas as sociedades definem limites para cuidados em saúde de um modo ou de outro, de forma explícita ou implícita, justa ou injusta. Assim a verdadeira questão se reduz a discutirmos se tal limite definido aqui ou ali é justo ou injusto. Como limitar os recursos em saúde de uma forma justa e aceitável?
E aqui não temos boas notícias para lhe dar. Nenhuma sociedade chegou a um consenso sobre este ponto. Isto se deve em grande parte ao pluralismo moral de nossas sociedades pós-modernas. Você é contra ou a favor do suicídio assistido? E do aborto? Pois bem, é desse jeito.
Estudos revelam que quando pessoas são indagadas sobre quanta prioridade dariam ao tratamento de outros em estado mais grave na sociedade, as opiniões se dividem. O certo é que as pessoas não sacrificariam tudo para atender os mais graves; nem os abandonariam. O quanto de cuidados (e recursos) a serem destinados a estas pessoas é o que varia entre uma opinião e outra. E aqui não há possibilidade de consenso.
Tomadores de decisão no campo institucional da saúde precisam decidir, tendo como base a saúde de toda a população, e não de grupos isolados, como as pessoas que vivem com doenças raras. Isso é algo que parece óbvio, mas frequentemente esquecido na pauta de lutas destas minorias. O desafio aqui é distribuir recursos de saúde de forma justa a todos os estratos populacionais.

Não há evidências de que Limiares de Custo-Efetividade explícitos tornem sistemas de saúde mais eficientes.

O que é limiar de custo-efetividade?

Já tratamos do assunto em post recente. Mas para sua comodidade, reproduzimos aqui a definição lá posta.

Antes de saber do que se trata, convém recordar o que é análise de custo-efetividade, um assunto muito abordado neste blog.

A análise de custo-efetividade/custo-utilidade está relacionada ao campo da Farmacoeconomia e é usada por entes públicos (no Brasil, o SUS) e privados (planos de saúde) para comparar os custos e os resultados de opções alternativas (em nosso caso, relacionadas a medicamentos). O produto de tal análise é uma razão de custo-efetividade incremental que basicamente representa a magnitude de saúde adicional obtida por unidade adicional de recursos gastos. Tal unidade pode ser expressa em reais (R$), por exemplo.

Já os limiares de custo-efetividade, representados pela letra grega lambda, supostamente permitem identificar razões de custo-efetividade incremental que sinalizam uma boa ou muito boa relação qualidade/preço.

Ou, como descrito na página oficial da Conitec:

“O limiar de custo-efetividade é um parâmetro para melhor compreender a relação entre o valor de custo e o ganho de saúde gerado por uma tecnologia no sistema de saúde”.

Já, “tecnologias de saúde” podem ser definidas como:

Medicamentos, materiais, equipamentos e procedimentos, sistemas organizacionais, educacionais, de informação e de suporte, bem como programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população. (POLANCZYK; VANNI; KUCHENBECKER, 2010)

Por que a Conitec está propondo a definição de limiares de custo-efetividade (LCE) explícitos?

A Conitec está a propor tal definição por imposição legal definida pela Lei 14.313 de 21/03/2022. Esta é desdobramento do Projeto de Lei de autoria do então senador Cássio Cunha Lima (PSDB-PB) (PLS 415, de 2015).
A Lei 14.313 altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 (também conhecida como Lei Orgânica da Saúde), para dispor, segundo seu caput, sobre os processos de incorporação de tecnologias ao Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre a utilização, pelo SUS, de medicamentos cuja indicação de uso seja distinta daquela aprovada no registro da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Até o momento, poucos países em todo mundo empregam LCE explícitos. O assunto é polêmico e divide opiniões entre aqueles favoráveis à proposta e outros que dela discordam.

Quais as motivações declaradas pelos tomadores de decisão para a adoção de LCE explicitos?

Basicamente, três seriam as aspirações-chave para sua definição:

1) Permitir uma alocação de recursos em sistemas de saúde mais eficiente (eficiência alocativa),
2) Tornar a tomada de decisões sobre políticas de saúde mais transparente (transparência) e
3) Tornar os sistemas de saúde mais sustentáveis (sustentabilidade).

Limiares de custo-efetividade são úteis para se alcançar o objetivo de maximizar os ganhos de saúde em um contexto de restrição orçamentária?

Seus críticos argumentam que eles poderiam ofuscar (em vez de esclarecer) a alocação eficiente de recursos, podendo contribuir até mesmo para uma redução do value for money de um modo geral. Não há evidências de que tais limiares contribuam para a eficiência econômica de sistemas de saúde como um todo.

Os valores atribuídos aos Limiares de Custo-Efetividade (ou lambda) foram empiricamente definidos e verificados?

Não. Eles costumam ser arbitrários. Há quem fale até mesmo no “silêncio do lambda” (Gafni e Birch, 2006). “Em parte, esse silêncio é derivado de dificuldades operacionais em estimar lambdas concretos, mas também reflete um ceticismo mais fundamental em relação a análises de custo-efetividade e sua capacidade de distinguir intervenções de alto e baixo valor” (Luyten e Denier, 2019).

Em suma, existem obstáculos operacionais significativos para encontrar estimativas empíricas confiáveis e bem fundamentadas do valor social exato dos ganhos em saúde, por exemplo, um QALY.

O Brasil, por exemplo, a julgar pelas recomendações da Conitec, ora em consulta pública, definiu, arbitrariamente, o valor de 1 PIB per capita por QALY. E de três PIBs per capita para casos especiais, como em situações envolvendo doenças raras. Desconhecem-se os cálculos empregados para se chegar a estes valores

Costuma-se alegar que a definição de limiares de custo-efetividade explícitos fortalece a transparência de processos de tomada de decisão, visando incorporação de tecnologias de saúde ao SUS, por exemplo. A transparência é sempre algo desejável nestes casos?

Não necessariamente. A literatura especializada revela que alguns atores nestes processos, especialmente a indústria farmacêutica, muitas vezes lançam mão de expedientes de “precificação estratégica”.

“Ao explicitar quanto estamos dispostos a pagar por cuidados de saúde, os formuladores de políticas de saúde podem instigar preços estratégicos por parte da indústria farmacêutica”. Dito de outro modo, a definição de preços ‘artificiais’ por parte da indústria, pouco abaixo do teto definido pelo Limiar de Custo-Efetividade explícito escolhido. Desta forma, aumenta-se o gasto irracional dos sistemas de saúde, o que originalmente buscava-se evitar com a explicitação dos ditos limiares.

Outro problema seria o que eu denomino de “fetiche do limiar”. Um LCE explícito tende a comprometer a adoção de outros valores (sociais, inclusive) que deveriam ser levados em conta em tomadas de decisão justas sobre saúde. Apesar de a consulta pública da Conitec destacar que outros valores precisam ser considerados quando se busca uma decisão, o LCE explícito costuma se tornar um poderoso atrator a enviesar a decisão final, segundo a literatura especializada.

E de um ponto de vista antropológico? Quais as implicações da definição de um limiar de custo-efetividade explícito para a vida em sociedade?

Atribuir-se um valor monetário à vida humana, como fazem o QALY, as análises de custo-efetividade e os limiares representa a transgressão de um tabu (o da sacralidade da vida humana) e como tal gera episódios de indignação moral que ganham a cena pública.

Ao se precificar vidas (que é disso que se trata, ainda que certos ‘economistas da saúde’ digam que não) quebra-se um dos tabus mais relevantes para a manutenção da coesão social (o da sacralidade da vida). E rupturas desta natureza deveriam ser motivos de verdadeira preocupação de parte dos tomadores de decisão, pelo desgaste que suscitam, especialmente em contextos de disputa eleitoral.

No Brasil, o caráter inegociável da vida, materializado no tabu de sua sacralidade ganhou uma expressão político-cultural interessante com o Movimento Minha Vida Não Tem Preço.

Este identifica-se publicamente como “um grupo informal, apartidário, formado por mais de 50 associações e grupos de pacientes de todo o Brasil que representam várias patologias, entre doenças graves e raras”.

A precificação humana, sugerida por medidas de custo-efetividade aplicadas à saúde, confronta o princípio da sacralidade da vida, um dos mais caros preceitos da civilização

O que é tabu?

O tabu era, originalmente, uma instituição de fundamento religioso que atribuía caráter sagrado a determinados seres, objetos ou lugares, interditando qualquer contato com eles. Posteriormente, o termo passou a designar qualquer tipo de proibição.[1]

Etimologia

A palavra é de origem polinésia. Deriva do tonganês tabu e do maori tapu, termos que se referem à proibição de determinado ato, com base na crença de que tal ato invadiria o campo do sagrado, implicando em perigo ou maldição para os indivíduos comuns.

O termo foi primeiramente registrado pelo capitão James Cook durante sua visita a Tonga em 1771. Foi, então introduzido na língua inglesa, difundindo-se posteriormente para outras línguas. Embora os tabus tenham sido inicialmente associados às culturas polinésias do Pacífico Sul, os tabus estão ou estiveram presentes em praticamente todas as sociedades.[2]

Interpretações do conceito

Segundo Sigmund Freud, o tabu é a base da “Idolatria” e a violação desse interdito provocaria um castigo divino, uma “Maldição”, uma “Herança Maldita”, que incidiria sobre o indivíduo culpado ou sobre todo o grupo social.

Para Freud e Levi-Strauss, o tabu expressaria um sentimento coletivo sobre um determinado comportamento ou assunto, dividindo um ambiente entre “amigos” de um lado e “inimigos” do outro lado.

Segundo Sigmund Freud, o incesto e o patricídio seriam os únicos tabus universais a nível individual, constituindo a base da civilização.[3] Todavia, embora o canibalismo, o assassinato dentro do mesmo grupo de parentesco e o incesto sejam tabus na maioria das sociedades, pesquisas posteriores encontraram exceções para todos eles: portanto, não se conhece nenhum tabu que seja universal.

Fonte: Wikipedia

Com tabus não se brinca

Como bem observam Luyten e Denier (2019):

Ao proibir falar (ou mesmo pensar) sobre assuntos-tabu, evita-se a corda bamba do relativismo ético, que pode ser corrosivo para a manutenção da estrutura social. Os valores sagrados que estão ligados aos tabus contemporâneos em nossa comunidade incluem, entre outros, a preservação da sacralidade da vida humana e do corpo humano e nossa obrigação de proteger e prevenir danos às crianças (…). ‘Trade-offs tabu’ ocorrem quando somos forçados a atribuir um valor monetário finito a esses valores sagrados, quando reconhecemos que existe um ‘preço’ máximo que queremos pagar para manter valores que deveriam ser de valor ‘infinito’. Um limiar de custo-efetividade explícito tornaria o valor (sagrado) da saúde e da vida humana comensurável (equiparável) ao valor (secular) do dinheiro e, portanto, resvalaria para a esfera do tabu.

Quebra de tabus geram indignação moral, traduzida por:

Intensa raiva pública, debate e desprezo pela escolha que foi feita, muitas vezes combinado com uma avaliação dura do caráter do infrator (por exemplo, o ministro sendo considerado ‘desumano’, ‘imoral’ e ‘cruel’). Isso é realmente o que às vezes vemos quando um ministro da saúde decide não financiar um medicamento urgentemente necessário (Id. Ibid).

E concluem :

A essência da questão é que, quando se trata de política da vida real, e de ter que atribuir valor a vidas na tomada de decisões públicas, decisões não transparentes são menos propensas a encontrar resistência do que trade-offs claramente articulados que definem uma avaliação monetária para vida (Id. ibid)

“O que os olhos não vêem, o coração não sente”. Explicitar um valor monetário para a vida humana gera todo tipo de desgastes políticos que se pode imaginar para quem opta por este caminho.

Brincar com tabus coloca em risco a coesão social, segundo Durkheim.

Nossos compromissos morais e sociais exigem que neguemos certas comparações [sacralidade da vida humana x preço da vida] e abdiquemos explicitamente do raciocínio de custo-benefício a esse respeito (McGraw & Tetlock, 2005; McGraw, Davis, Scott & Tetlock 2016). Os tabus são realmente constitutivos de nossas vidas sociais e morais e trade-offs envolvendo tabus são moralmente contaminantes. Promovê-los é tornar-se cúmplice da transgressão, de um ‘ataque secular’ (Tetlock, 2003), que, segundo a sociologia durkheimiana, traz seus próprios riscos ao bem-estar individual e coletivo. (Luyten e Denier, 2019)

Limiares de custo-efetividade explícitos promovem verdadeiramente eficiência alocativa (o emprego de recursos em saúde de forma mais eficiente?)

Embora tenha algum apelo teórico, permanecem um argumento contestável porque os pressupostos em que tal reivindicação se baseia não são cumpridos, e são necessárias mais evidências empíricas sobre o mérito de limiares de custo-efetividade na prática. Até agora, parece que faltam evidências de eficiência alocativa aprimorada por meio de limiares. (Luyten e Denier, 2019)

Afinal, limiares de custo-efetividade explícitos são desejáveis?

Luyten e Denier (2019) recorrem ao princípio da precaução para responder a esta pergunta (Para uma definição deste princípio ver boxe abaixo). E afirmam que, como há uma incerteza substancial sobre os benefícios da adoção de limiares de custo-efetividade explícitos e como os riscos são altos, o argumento contra seu emprego lhes parece mais forte. Os referidos autores concluem que os países estão certos em relutar em introduzir limiares explícitos.

O que é o princípio da precaução?

O princípio da precaução permite que os tomadores de decisão adotem medidas de precaução quando a evidência científica sobre um perigo ambiental ou para a saúde humana é incerta e os riscos são altos.

Considerações finais

Dada a aprovação da Lei 14.313 de 21/03/2022 não há como se renunciar à criação de um limiar de custo-efetividade explícito para o SUS. No entanto, pelo princípio da precaução, o ônus da prova da conveniência de sua adoção para a sociedade como um todo caberia à Conitec. Uma consulta pública não é suficiente para esgotar o assunto, que demandaria mais diálogo com a sociedade, dados os riscos envolvidos em sua adoção, conforme exposto aqui.

Para saber mais:

Luyten, J., Denier, Y. Explicit Cost-Effectiveness Thresholds in Health Care: A Kaleidoscope. Soc Just Res 32, 155–171 (2019).

2 comentários em “Conitec: Oito perguntas sobre Limiar de Custo-Efetividade explícito”

Naiana Barbosa Silva

15 de julho de 2022 às 08:25

#Roltaxativomata
Não assinem essa arapuca e mostrem que defende a vida”
Responder
Naiana Barbosa Silva

15 de julho de 2022 às 08:41

“O presidente da Câmara @ArthurLira, traiu as pessoas com deficiência ou doenças graves, crônica e raras mais uma vez. Prometeu ajuda mas repetiu a decisões do STJ sobre o rol taxativo, limitador de serviços prestados pelos planos de saúde.
#roltaxativomata
Não aceitamos isso e cobramos que os deputados @carladicksonrn, @margaretCoelho, @celinaleao, @jaziel_dr, @drluizovando, @DraManato, @franciscojr_go não assinem essa arapuca e mostrem que defende a vida.”
Responder

Conitec: Oito perguntas sobre Limiar de Custo-Efetividade explícito