Amazing GRACE: custo-efetividade com equidade!

A Conitec está promovendo a Consulta Pública nº 41/2022 (CP 41) para elaboração do documento intitulado “Uso de Limiares de Custo-Efetividade nas Decisões em Saúde: Recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS”.  O prazo final para recebimento de contribuições da sociedade foi prorrogado para 31 de julho! 

No entanto, há alguns dias temos recebido queixas de alguns leitores dando conta de que não conseguem contribuir com a mesma por problemas técnicos. Isso não tem causado grande comoção entre os que desejam contribuir, e nem tem feito a Conitec se mexer. O mundo gira; a Lusitana roda.

Em post recente, apontamos dados preocupantes sobre o potencial caráter discriminatório dos Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (QALY), muito empregados em Farmacoeconomia para se verificar a custo-efetividade (custo-utilidade) de medicamentos candidatos a serem incorporados ao SUS.

Superando o caráter discriminatório do QALY

Segundo dados revelados no post, haveria a possibilidade de o QALY discriminar (deixar para trás) pessoas que vivem com doenças raras, pessoas com deficiência, doentes crônicos e graves. O QALY é muito empregado pela Conitec.

A informação deveria preocupar os públicos acima mencionados e a sociedade em geral, porque, na CP 41, a Conitec propõe que se empregue o QALY como “desfecho fundamental” em sua tomada de decisões.

A se confirmar o caráter discriminatório do QALY para os públicos mencionados, estaríamos diante de um grave problema de geração de iniquidade nas Avaliações de Tecnologias em Saúde que empregam o QALY como padrão-ouro. Nunca é demais lembrar que um dos princípios orientadores do SUS é a equidade, juntamente com a universalidade e a integralidade.

Diante das revelações sobre os problemas intrínsecos do QALY, geradores de iniquidades, muitas pessoas têm me procurado para saber da existência de métodos alternativos, mais justos e transparentes para decidir sobre a incorporação de tecnologias de saúde (como medicamentos) ao SUS.

Uma das soluções que têm sido propostas para o problema seria a adoção da Custo-efetividade Ajustada ao Risco Generalizado (GRACE), em lugar do QALY.

Basicamente, a nova métrica propôe corrigir uma limitação das Análises de Custo-efetividade que foi tratada no post anterior: a desconsideração da lei de rendimentos decrescentes em sua formulação. Segundo seus criadores, Darius Lakdawalla e Charles Phelps, esta nova abordagem “eliminaria a necessidade de exceções cada vez mais prevalentes e ad hoc na Análise de Custo-efetividade para cuidados de fim de vida, doenças raras e doenças muito graves (por exemplo, câncer)”.

Com relação à CP-41, na hipótese de a nova métrica ser realmente conveniente e cogitada para emprego no Brasil, ela resolveria problemas que observo em suas recomendações 4 e 5.

São elas:

• Recomendação 4 : “A critério do julgamento da Conitec, seriam contextos passíveis de limiares alternativos de custoefetividade por promoverem a inovação e equidade em saúde para o SUS (…)”

• Recomendação 5: “Em situações coerentes com a hipótese de limiares alternativos, é aceitável um limiar de até três vezes o valor de referência de 1 PIB per capita”.

A meu ver, as duas recomendações acima padecem de um problema: deixam a critério da Conitec decisão que sempre corre o risco de ser casuística, discricionária e inconsistente.

Dito em outras palavras, decisões neste campo, se aprovadas como estão as Recomendações 4 e 5, poderiam ser tomadas “de acordo com a cara do freguês”.

GRACE propõe corrigir esta falha, pois já em seu cálculo estariam contempladas considerações de equidade e justiça. Sábia maneira de reduzir, decisões ad hoc, que muitas vezes correm o risco de dependerem “da cara do freguês” ou de interesses muito particulares e inconfessáveis, da perspectiva de quem tem a chave do cofre.

GRACE é proposta muito recente, e, portanto, ainda não submetida adequadamente ao escrutínio de outros especialistas. Mas é algo que merece a sua atenção, dadas suas potenciais vantagens sobre o QALY.

A nova metodologia também tem a vantagem de realinhar a Análise de Custo-efetividade com nossas intuições, ao nível do senso comum, e com o restante da literatura sobre Economia da Saúde.

Ao levar em conta a lei dos rendimentos decrescentes, ela possibilita que se dê maior valor a melhorar a qualidade de vida de pessoas com deficiência (observe que muitas doenças raras cursam com deficiência) do que a de pessoas sem deficiência.

Uma ressalva: Tenho reparado que propostas desta natureza, que visam trazer maior equidade às Avaliações de Tecnologias em Saúde (e, por extensão, às Análises de Custo-efetividade) partem de autores que declaram conflitos de interesse em seus artigos cientificos. Este é o caso de Daniel Lakdawalla, um dos autores da proposta GRACE. Também percebo que no exterior, tais vinculações com a indústria não são vistas com tanto ceticismo quanto em solo brasileiro. Eu confesso que não tenho opinião formada a este respeito. Mas penso que o fato de alguém declarar conflitos de interesse não torna a pessoa suspeita. O que vai definir estes casos é a qualidade das referências empregadas no estudo e seu desenvolvimento.

O método GRACE é muito recente e precisa ser submetido ao teste do tempo e de pesquisas complementares.

Mas não deixa de ser um alívio perceber que os especialistas já admitem o caráter injusto das Avaliações de Tecnologias em Saúde para certos grupos populacionais. E que já estão se mexendo para contornar esta limitação.

Em tempo: Amazing Grace (Maravilhosa Graça) é o mais popular hino cristão, e foi composto pelo pastor John Newton em 1772 . Sem favor algum, é uma das mais belas mensagens espirituais em forma de canção de que podemos dispor. Quem se acostumou a ver torneios norte-americanos importantes na televisão, já viu que ela é muito cantada por celebridades que participam da abertura de tais jogos.

Vale conferir.

God bless you!