Transparência: como a ‘Conitec’ inglesa lidava com ela (antes da pandemia)?

 

O blog Academia de Pacientes tem publicado uma série de matérias sobre potencial transparência do órgão. A demanda por mais transparência é legítima, na medida em que a Conitec situa-se entre aqueles órgãos que dão concretude ao direito fundamental à saúde, um dos mais importantes aspectos de todo o nosso ordenamento jurídico.

Este post faz parte de uma série sobre Transparência pública e Conitec. No final deste post, você pode ter acesso às outras matérias da série. Leia as matérias já publicadas  aqui.

Na terça-feira (13/7)  a Conitec divulgou os vídeos da sua 88ª Reunião Ordinária, ocorrida nos dias 07, 08 e 09 deste mês. Estes encontros ordinários reúnem o Plenário da Conitec, sua instância máxima na decisão, sobre recomendar ou não a incorporação de medicamentos (entre outros) ao SUS. No site da referida Comissão consta a informação de que a decisão pela gravação e disponibilização do conteúdo dos encontros havia sido tomada durante sua reunião anterior (87ª) , ocorrida nos dias 03 e 04 de junho.

Mas como será que uma das mais importantes agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde do mundo inteiro lidava com a questão da transparência e do envolvimento de pacientes em seus processos de tomada de decisão, antes da pandemia?

Você vai notar que o texto abaixo está escrito no tempo verbal do passado. Isso porque, com a pandemia, reuniões presenciais viraram coisa de antigamente. O artigo que se segue inclui dados colhidos em 2017; portanto muito antes da pandemia e do distanciamento social. Alguma coisa deve ter mudado na instituição européia que descrevemos, mas não a essência dos processos aqui relatados.

Você já deve saber que a Conitec realiza, entre outras funções, a coordenação de Avaliações de Tecnologias da Saúde (ATS) que irão definir, entre outras coisas, que medicamentos de alto custo serão incorporados ao SUS e que chegarão até você.

A Constituição Federal e o SUS têm, entre seus princípios norteadores, a participação da comunidade. Já o Regimento Interno da Conitec limita esse direito fundamental de várias formas.

A única coisa mais próxima de uma “participação da comunidade” na atuação do órgão é a “consulta pública” que promove, quando da divulgação da decisão sobre recomendar ou não a incorporação de determinada tecnologia de saúde ao SUS.

Estudiosos do tema não reconhecem o instrumento da “consulta pública” como uma modalidade robusta de participação da comunidade. Seria algo, grosso modo, segundo a literatura, “pra inglês ver”, a depender do modo como é conduzida. Há consultas públicas ruins e outras menos ruins.

Em novembro de 2017, em sua 61ª Reunião, os membros do Plenário da Conitec concordaram em só manter o acesso de alguns poucos convidados e autorizados a apenas uma pequena parte da reunião. A parte em que o solicitante da incorporação (normalmente um fabricante) apresenta o seu ponto de vista. Feita a sua apresentação, todos os participantes da sociedade civil deveriam sair da reunião para o que os seus 13 membros pudessem discutir o assunto a portas fechadas. Entre os 13, um singelo representante do que poderíamos chamar, com alguma generosidade, de “sociedade civil” (muitos interesses da sociedade ali não estão necessariamente representados): o Conselho Nacional de Saúde.

Mas, voltando. Para assistir a reunião do Plenário da Conitec, antes da pandemia, você precisava ser convidado pela Secretaria-Executiva da Comissão. Nos casos em que o pedido partia dos usuários ou representações, a participação dessas pessoas poderia ser autorizada na condição de “ouvinte”. E somente para assistir a parte da reunião onde o demandante (na maioria das vezes um fabricante) fazia sua apresentação sobre a tecnologia de saúde em discussão.

A esta altura você deve estar se perguntando: mas como a transparência é administrada em uma das agências mais respeitadas de ATS do mundo? Existe transparência total por lá? A resposta pode te surpreender. Para conhecê-la, siga com a gente na leitura deste post.

Em 2017, resolvemos verificar como a mais respeitada agência de Avaliações de Tecnologias em Saúde (ATS) do mundo lidava com o assunto. Trata-se do National Institute for Health and  Clinical Excellence, mais conhecido por sua sigla (NICE), que, em inglês, quer dizer “bacana”. Não deve ser por acaso.

O que é o NICE e como lida com os pacientes?

Criado em 1999, para entre outras atividades, produzir relatórios de ATS para o National Health Service (NHS) e seu congênere no País de Gales, o NICE é um instituto que analisa relatórios de Avaliações de Tecnologias em Saúde geralmente produzidos (comissionados é o termo correto) pelo Health Technology Assessment (HTA) Programme. Este último surgiu em 1993, para subsidiar o NHS “na produção de avaliações científicas sobre as vantagens e desvantagens de tecnologias de saúde, novas ou antigas”.

O NICE possui quatro programas de orientação em ATS, destinados a deliberar sobre a incorporação de tecnologias de saúde ao NHS.

  • O de Avaliações de Tecnologias (Technology appraisals – TA), que se destina a avaliar medicamentos em geral com autorização para comercialização;
  • O de Tecnologias Altamente Especializadas (Highly Specialised Technologies – HST) , que avalia medicamentos para doenças ultrarraras (reconhecendo formalmente que não se podem aplicar métodos convencionais de ATS para avaliar medicamentos órfãos, ao contrário do que faz a Conitec);
  • O de Tecnologias Médicas, que avalia novos dispositivos médicos ou já existentes; e
  • o de Diagnósticos, destinado a avaliar novas tecnologias diagnósticas.

O NICE leva tão a sério a participação de pacientes e familiares cuidadores em todos os seus processos de trabalho que possui uma equipe de quatro funcionários exclusivamente dedicada a apoiar e aconselhar a agência sobre envolvimento público e de pacientes em todas as suas atividades: o Public Involvement Programme (PIP).

O PIP ajuda a identificar, treinar e apoiar leigos e organizações para que se envolvam em toda orientação dada ao público por aquela agência. O PIP observa as políticas de envolvimento público da instituição, que estão fartamente documentadas ; e seus princípios fundamentais estão expressos na Carta do NICE.

A participação de pacientes e familiares nos processos do NICE é bem mais ampla do que aquela observada na Conitec. E não se tratam de atividades proselitistas, de propaganda ou relações públicas da instituição, onde fatos substanciais são muitas  vezes deixados em segundo plano.

No NICE, suas atividades incluem a possibilidade efetiva (e não ‘para inglês ver’) de:

  • Submissão de pedidos de avaliação de tecnologias em saúde da parte de associações de pacientes
  • Participação na definição do escopo das ATS
  • Participação como observador público ou como paciente especialista (expert patient) em reuniões do comitê (equivalente às Plenárias da Conitec)
  • Participação em consultas públicas e em processos de apelação (por discordância com os pareceres aprovados pelo NICE). Ambas as situações estão previstas na regulamentação da Conitec.

Em cada reunião de comitê do NICE, dois membros leigos, representando a sociedade, estavam sempre presentes.

É importante destacar que todas as decisões envolvendo ATS no NICE são tomadas por comitês consultivos independentes, coisa que está longe de acontecer no Brasil. A Plenária da Conitec é predominantemente formada por pessoas com ligações ao governo ou colegiados idem. Para resolver esse sério problema de legitimidade, poderia ser interessante transformar o órgão em Agência Regulatória

Os pacientes no NICE são rotineira e concretamente envolvidos em :

  • Definição do escopo das avaliações a serem feitas
  • Coleta de evidências
  • Considerações do Plenário
  • Consultas
  • Apelações (questionamento das avaliações publicadas)
  • Publicação das ATS
  • Revisão das ATS
Transparência total é possível?

Aqui vamos nos deter somente na reivindicação da participação presencial das associações de pacientes nas reuniões plenárias da Conitec. Isso acontecia no NICE, antes da pandemia? De que forma?

No Reino Unido, cada tecnologia em saúde é objeto de duas reuniões de comitê tipo Conitec: uma para discussão das evidências científicas apresentadas e outra para discussão de resultados de consultas públicas. O pessoal leva a sério por lá o seu mister de agentes públicos.

No NICE, cada uma destas reuniões é dividida em duas partes, uma pública (parte 1)  e outra confidencial (parte 2). Os pacientes especialistas (expert patients), especialistas clínicos e representantes da indústria farmacêutica são convidados a assistir a parte 1.

Esta sessão também era aberta a membros do público em geral. É importante destacar que esta primeira parte da reunião oferecia ao público presente informações substanciais , e não protocolares, “para inglês ver”, digamos assim.

Ali os presentes recebiam informações detalhadas sobre questões clínicas, questões envolvendo pacientes e, principalmente, questões acerca da custo-efetividade da tecnologia analisada.  Ninguém saía de lá de mão abanando. Não se tratava de uma parte da reunião que nada acrescentasse ao público presente, nem tempo perdido nem passagem aérea gasta à toa.

Na segunda parte da reunião (fechada), somente membros do Plenário do NICE, digamos assim, e o estafe da agência permaneciam na sala. Era o momento em que se discutiam informações confidenciais, seja de caráter comercial ou acadêmico. Um primeiro rascunho das recomendações da ATS era ali elaborado.

Fatores culturais, contexto e transparência

E aqui vêm alguns detalhes interessantes.

Apesar de nitidamente assegurar maior transparência em seus processos de trabalho do que a sua congênere brasileira, a participação do público em geral e de pacientes nas reuniões de comitê do NICE possuía regras bastante claras e rigorosas, que poderiam surpreender aqueles que defendem transparência absoluta e total em organismos desta natureza.

Para se candidatar a ser observador  público das reuniões do NICE , o(a) interessado(a) tinha que preencher um formulário eletrônico até 20 dias úteis antes do referido encontro. O prazo para inscrições normalmente se encerrava 10 dias antes do evento. Eram disponibilizados até 20 assentos. Isso variava de acordo com o tamanho do lugar onde se dava o encontro. Os selecionados eram contatados pelo NICE via email. A programação da reunião normalmente estava disponível no site do NICE até um dia antes da referida reunião.

  • Os observadores públicos só podiam observar, de fato. Não podiam fazer perguntas, votar ou expressar suas opiniões para os membros da reunião de comitê.
  • Os participantes da reunião de comitê ou do estafe do NICE não podiam discutir as evidências consideradas na reunião (nem o resultado dos encontros) com os observadores públicos.
  • Algumas destas reuniões eram totalmente vedadas a observadores públicos. Cada caso era um caso.
  • Os observadores públicos não podiam gravar em áudio ou video as reuniões, nem realizar transmissões ao vivo ou fotografar as sessões. No caso de serem flagrados cometendo tais atos, seriam convidados a se retirar do recinto.
  • As minutas das reuniões do comitê eram publicadas em versão rascunho no site do NICE, 20 dias úteis após o encontro correspondente.
  • Os observadores públicos não podiam citar para divulgação externa o que era dito nas reuniões do comitê. Qualquer citação nesta circunstância devia se limitar ao sumário final que era usualmente fornecido pelo porta-voz do NICE ou líder do comitê. Também não se podia citar o que era dito por fulano ou sicrano durante as reuniões do comitê, nem direta, nem indiretamente (omitindo o nome do autor da declaração, p. ex.) . Só se podia citar mediante aprovação explícita do NICE ou autorização formal do declarante.
  • Os contatos de observadores públicos com especialistas convidados para as reuniões do comitê também eram vedados nestas ocasiões.
  • Menores de 16 anos não podiam participar como observadores públicos, para evitar interrupções desnecessárias.
  • Observadores públicos que não seguissem as regras estabelecidas para estes encontros ou eram convidados a se retirar ou eram barrados em futuras reuniões do comitê.

Conclusão

Apesar de parecer algo perfeito, o NICE não está livre de críticas e polêmicas sobre suas decisões e especialmente sua morosidade. E isso é de se esperar em qualquer organismo que lida com temas ligados à saúde e envolvendo atores com interesses muitas vezes não coincidentes (governo, indústria e paciente). Não há um critério unânime em qualquer lugar do mundo sobre como distribuir recursos à saúde, a quem devotar mais atenção ou dar prioridade.

Não é trivial a decisão sobre dar amplo acesso às reuniões de comitê (ou plenárias da Conitec) ao público em geral. Informações de caráter confidencial, de natureza acadêmica, econômica e política são tratadas nestas ocasiões, recomendando da parte do estafe destas organizações cautela no discernir com razoabilidade o que é informação pública ou privada.

Percebe-se também que, para que a transparência fosse concedida às reuniões do NICE, uma série de determinações precisava ser observada e formalmente assentida pelas pessoas que iriam assisti-la. Não era assim transparência total no melhor estilo ‘democratismo desenfreado’. Há interesses poderosos em jogo, milhões de libras circulando nas discussões sobre aquisição de medicamentos, etc. É algo que exige responsabilidade cívica do público também.

Há adicionalmente uma questão cultural e contextual nessas decisões de aumentar ou diminuir transparência em processos administrativos. Não é novidade para ninguém a convivência muito estreita que as associações de pacientes mantêm com a indústria farmacêutica. É legítima, mas sempre pode degenerar, e o órgão público não pode ficar refém de interesses particulares nestes processos onde deliberam, como representantes da sociedade.

Fico em dúvida sobre como um gestor brasileiro poderia pactuar um acordo fundado na confiança entre as partes, sem um longo e penoso trabalho de verdadeira educação para a cidadania de todas as partes envolvidas.

Percebo que, em suas reivindicações de saúde, os pacientes se comportam muitas vezes mais como consumidores, e menos como cidadãos. Um exercício dos pacientes e das associações na tentativa de compreender as razões do outro (neste caso, o Estado), de forma republicana, em um diálogo equilibrado, sem cartas na manga, poderia aparar as arestas nestas relações muitas vezes tão conturbadas entre pacientes, governo e indústria. Mas conflitos sempre acontecerão. O que se pode fazer é reduzir seu estrago.

Ainda assim, examinando os documentos do NICE , percebe-se, da parte da instituição, vontade política deliberada de franquear aos pacientes tudo o que pode ser franqueado, sem rigores obsessivos. Tudo se baseia num acordo de boa-fé entre as partes. E isso pode ser muitas vezes difícil de costurar, quando há algum risco percebido de os interesses dos pacientes serem capturados pela indústria, de forma pouco ética e cidadã. Porque isto também acontece.

Mas, de fato, sempre nos pareceu inconcebível que toda a reunião plenária da Conitec tivesse que ser secreta, deixando abertas aos pacientes e seus familiares apenas aquelas migalhas de informações anódinas e ‘protocolares’ sobre as decisões. Há que se definir com rigor o que é confidencial e o que é público nestas ocasiões, com um pouco mais de razoabilidade. Se consultada, nem mesmo a indústria farmacêutica concordaria sobre a abertura total de todas as etapas das negociações com governos. Num debate com toda a sociedade, precisamos (qualquer um de nós, raros ou não) contemplar com razoabilidade e sobretudo ouvir as motivações de todas as partes envolvidas. Isso vale pra reunião de condomínio e para agências de ATS também. Não inventaram coisa melhor que o diálogo. Ainda que sempre se possa trapacear com ele.

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