As decisões sobre os tipos de serviços de saúde e medicamentos cobertos pelos planos de saúde e sistemas públicos de saúde podem desencadear debates políticos ferozes e, às vezes, protestos públicos robustos.

A dinâmica da avaliação de tecnologias em saúde: trata-se apenas de evidências?

por Daniel Ollendorf ((Dan Ollendorf é Diretor de Avaliação de Valor e Iniciativas de Saúde Global no CEVR da Tufts University Medical Center. Especialista reconhecido em avaliação de tecnologias em saúde, suas pesquisas incluem o uso de ATS em países de baixa/média renda e o aprimoramento de ferramentas de avaliação de valor. Com 30 anos de experiência em saúde, Dan tem ampla experiência em revisões sistemáticas, análise de decisões e colaboração com stakeholders. Ele possui doutorado em epidemiologia clínica e é autor de mais de 60 artigos científicos.)) e Carleigh Krubiner¹

Índice do artigo

À luz do espaço político e emocionalmente carregado em que essas decisões de cobertura devem ser tomadas, muitos países adotaram uma abordagem conhecida como avaliação de tecnologias em saúde (ATS) para revisar as evidências relevantes por meio de um processo sistemático e padronizado para o estabelecimento de prioridades de saúde que promova a equidade e bom custo-benefício.

Embora existam várias definições de ATS e diferentes abordagens para considerar evidências sobre eficácia clínica, economia, valores sociais e ética, há uma ênfase universal na geração de recomendações transparentes e baseadas em evidências para decisões de cobertura de saúde.

A ATS, conduzida por órgãos governamentais ou quase-governamentais na maioria dos países de alta renda e em um número crescente de países de baixa e média renda, tornou-se uma etapa crítica para preços, reembolso e acesso.

Tendo em vista esses objetivos, justificadamente tem havido um grande foco na tentativa de imbuir o processo de ATS com rigor metodológico e aplicação consistente dos mesmos critérios em todas as intervenções de saúde.

Como resultado, podemos esperar que tal processo produza posições relativamente consistentes sobre quando adotar certos tipos de intervenções de saúde, tanto de uma perspectiva de consistência interna dentro de um único órgão de ATS, quanto entre organizações de ATS com contextos, critérios e critérios relativamente semelhantes. e métodos.

No entanto, de acordo com a maioria dos dados comparativos coletados até o momento, esse não é o caso, mesmo quando as comparações se concentram em países com sistemas de saúde semelhantes ou proximidade geográfica.

Possíveis explicações para a variabilidade nesses estudos incluíram diferenças nas prioridades domésticas, métodos para análise de dados clínicos e/ou econômicos e ponderação de diferentes aspectos da evidência.

Mas essas são as únicas explicações? Diferenças mais sutis, como variação na estrutura, associação, funções e dinâmica de grupo dos comitês independentes encarregados de avaliar as evidências, contribuem para diferenças nas conclusões e recomendações? E os fatores sociais, políticos ou mesmo psicológicos?

Seria ingênuo considerar as avaliações da ATS imunes à influência potencial da dinâmica interpessoal, das características e preconceitos individuais dos membros e do formato das deliberações sobre o resultado das avaliações.

No entanto, a exploração de como esses fatores podem afetar as recomendações continua a ser um aspecto pouco estudado da ATS. Certamente, não existe um único método ou diretriz comum para a filosofia, governança ou estrutura da ATS – na verdade, uma revisão recente concluiu que há uma escassez de melhores práticas documentadas sobre esses aspectos.

Então, o que isso significa para a ATS, que se baseia em padrões para quase tudo o mais que faz em nome da justiça e da equidade?

À medida que mais países avançam para introduzir a ATS como um componente-chave de sua estratégia de UHC, e os países com órgãos de ATS existentes revisitam seus processos, é extremamente importante entender melhor como a estrutura do corpo de ATS – os membros e os processos de avaliação e deliberação – pode afetar a qualidade e a consistência das recomendações da ATS.

Abaixo , descrevemos um conjunto de recursos que podem modificar a forma como as evidências alimentam o processo de ATS para informar as decisões de cobertura de saúde, destacando onde são necessárias mais pesquisas.

Recursos subestimados da dinâmica de ATS

Tamanho e composição do comitê

Certamente não somos os primeiros a observar que o número e o tipo de pessoas envolvidas no processo de avaliação e os interesses que trazem à mesa têm claramente o potencial de moldar a direção das deliberações e decisões sobre tecnologias de saúde.

Isso é especialmente verdadeiro quando os processos de avaliação e as regras de decisão são mais flexíveis, permitindo a consideração de outros fatores não capturados diretamente pela evidência clínica ou cálculo de custo-efetividade.

Esses aspectos também podem influenciar como as evidências qualitativas e a participação pública alimentam as avaliações.

A inclusão do público leigo, que se tornou cada vez mais comum, traz diferentes perspectivas para o processo de deliberação – mas apenas se as evidências forem adequadamente acessíveis e se a dinâmica do comitê oferecer uma plataforma adequada para que essas perspectivas sejam ouvidas.

Por exemplo, a inclusão de um membro leigo em um comitê de 25 pessoas composto por médicos, economistas da saúde e especialistas científicos pode ser vista como tokenismo – tokenismo que provavelmente não produziria muito impacto de sua inclusão na recomendação final (para não mencionam o pensamento falho de que um único indivíduo poderia representar autenticamente os diversos interesses de todo um grupo de partes interessadas).

Por outro lado, a super-representação de um determinado tipo de parte interessada pode desviar o foco das deliberações para certos critérios – seja inovação, eficiência alocativa, uso compassivo, etc. – sem a devida consideração de outros valores e evidências importantes.

Apesar do amplo reconhecimento de que o eleitorado é importante, não há boas referências para entender qual deve ser o tamanho ideal ou a distribuição das partes interessadas nos comitês de avaliação.

Uma análise crítica desses aspectos seria útil não apenas para informar o que produz avaliações de alta qualidade, mas também como entrada para os governos avaliarem os recursos necessários para estabelecer novas unidades de ATS em apoio aos seus objetivos de cobertura universal de saúde.

Dinâmica do comitê e papel do presidente

Além de considerar quantas e quais tipos de pessoas estão incluídas em um comitê de avaliação, a dinâmica específica de como esses membros se envolvem uns com os outros em discussões e deliberações pode impactar substancialmente o resultado desses esforços.

Pode ser importante entender a atenção às vozes dominantes, a natureza das respostas e desacordos e o nível geral de conforto dos membros do comitê para falar abertamente, principalmente quando os processos deliberativos visam posições de consenso em vez de votos majoritários.

O papel do presidente do comitê também pode desempenhar um papel crítico na formação da dinâmica do grupo, mitigando o comportamento perturbador quando ele surge e trabalhando para trazer vozes sub-representadas.

Mas o presidente também pode ter oportunidades adicionais para expressar seus próprios pontos de vista e preconceitos, implícita ou explicitamente.

Até o momento, pouca investigação empírica explorou as maneiras pelas quais os presidentes dos comitês influenciam o fluxo e o foco das deliberações, ou como diferentes formatos de reuniões de avaliação podem contribuir para a influência potencial dos presidentes (para o bem ou para o mal).

Formato da Reunião de Avaliação e Tomada de Decisão

Isso nos leva à reunião em si e como a estrutura e o formato contribuem para o resultado da avaliação. A literatura é especialmente escassa no que diz respeito a este tópico, mas levanta muitas questões. Importa quanto da reunião é aberta ou fechada ao público, e se há um papel para as partes interessadas externas apresentarem seus pontos de vista e evidências no dia da deliberação?

Existem diferenças importantes entre ATS que adotam uma abordagem de votação versus posições de consenso? Existem oportunidades específicas para os membros dos comitês apresentarem opiniões divergentes? Qual é o grau de transparência do processo em relação às informações utilizadas, ao conteúdo das deliberações e à divulgação de potenciais conflitos de interesses, e como isso é equilibrado com o tratamento de informações confidenciais e/ou proprietárias? Além disso, observamos diferenças em como os comitês lidam com as deliberações quando o resultado é uma recomendação em vez de uma decisão obrigatória?

É claro que todas essas questões estão relacionadas a componentes formais de reuniões, mas as interações informais também podem desempenhar um papel.

Por exemplo, os membros do público podem ter a oportunidade de abordar os membros do comitê durante os intervalos das reuniões em alguns ambientes, enquanto os comitês são isolados em outros.

Algumas reflexões sobre a dinâmica das ATS e o cenário da pesquisa

Então, quanto esses elementos variam na prática?

Conforme observado acima, apesar do reconhecimento desses fatores de influência, tem havido muito pouca investigação empírica sobre como eles variam entre os órgãos de ATS e a natureza dos impactos que eles têm nas recomendações.

À luz dessas lacunas, queríamos refletir sobre nossas próprias experiências para considerar possíveis impactos e áreas para estudos posteriores.

Um de nós [Dan Ollendorf] foi ex-diretor científico do Instituto de Revisão Clínica e Econômica dos EUA (ICER), um órgão privado de ATS que, de várias maneiras, foi inspirado pela abordagem adotada pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados da Inglaterra (NICE), o órgão ATS mais amplamente reconhecido em todo o mundo.

Apesar de suas semelhanças, existem algumas diferenças importantes no processo deliberativo entre as duas organizações, conforme ilustrado na tabela abaixo.

Características do processo	NICE	ICER
Pagador/Comitê do Setor Participação	Pagador: Sim Indústria: Sim	Pagador: apenas sem direito a voto Indústria: Não
Resultado da deliberação	Consenso (voto só em último caso)	Voto da maioria
Papel do líder	Gerenciar agenda Facilitar a discussão Liderar a deliberação e o consenso	Gerenciar a agenda
Deliberação	Privada (público em geral dispensado)	Pública

Como observamos, os efeitos de diferenças como essas nos resultados da deliberação foram pouco estudados.

À primeira vista, no entanto, eles certamente têm o potencial de afetar a dinâmica do comitê de maneiras importantes. Por exemplo, a falta de participação robusta da indústria e do pagador na deliberação pode impedir uma discussão franca e honesta sobre a implementação ou os desafios de acesso.

Por outro lado, os membros do comitê podem agir de maneira muito diferente durante as deliberações privadas em comparação com a exibição pública dessas discussões.

Além de comparar os processos usados ​​pelos órgãos de ATS existentes, há novas oportunidades para explorar esses aspectos por meio de pesquisas para apoiar uma aceitação mais ampla da ATS em países de baixa e média renda.

Como os LMICs buscam o estabelecimento de órgãos e processos de ATS, há espaço para experimentação e estudo observacional prospectivo.

Por exemplo, um de nós [Carleigh Krubiner] coliderou um projeto em um MIC que usa uma metodologia de “comitês de avaliação ATS simulados” para examinar vários aspectos de uma abordagem ATS que pode ser adequada ao contexto.

A equipe de pesquisa realizará cinco reuniões simuladas de comitês em várias partes do país, coletando dados qualitativos sobre o uso da estrutura de critérios de decisão, bem como sobre a dinâmica de grupo nas cinco reuniões-piloto.

Todos os grupos avaliarão uma intervenção de saúde constante, com a mesma informação alimentando a avaliação. Isso permitirá que a equipe de pesquisa examine mais detalhadamente os fatores de influência que variam entre diferentes comitês simulados.

Este é apenas um exemplo de como os países e parceiros de pesquisa podem incorporar a pesquisa em atividades de apoio ao desenvolvimento de processos e instituições de ATS.

Próximos passos

Claramente, não podemos tomar como certo os vários fatores que contribuem para as recomendações das ATS além da própria evidência.

Mas atualmente temos uma compreensão pobre de como esses fatores influenciam as decisões para melhor ou pior e o que isso significa para a criação de processos de ATS justos e eficazes.

Aqui estão algumas sugestões para gerar dados empíricos em pesquisas sobre o tema:

✅ Órgãos amadurecidos de ATS devem explorar sua própria composição e processos, examinando a variabilidade entre diferentes comitês, bem como os impactos das mudanças no processo e na composição ao longo do tempo

✅ Mais trabalho comparativo deve ser feito entre os órgãos de ATS para avaliar e catalogar aspectos da composição, formato e modelos deliberativos da ATS, especialmente entre iniciativas de vários países que usam insumos de evidências semelhantes (por exemplo, a Rede Europeia de Avaliação de Tecnologia em Saúde, o Grupo BeNeLuxA)

✅ À medida que novos processos de ATS são desenvolvidos e introduzidos em LMICs, pesquisas devem ser realizadas para entender as possíveis implicações de diferentes modelos de avaliação e comitê na qualidade da avaliação e nos requisitos de recursos

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Fonte: Center for Global Development. Tradução livre de Cláudio Cordovil

1. Carleigh Krubiner é uma bioeticista e pesquisadora associada no Center for Global Development. Seu trabalho foca em questões éticas relacionadas à equidade no desenvolvimento e entrega de intervenções de saúde em países de baixa e média renda. Ela publicou amplamente em periódicos acadêmicos e sua pesquisa abrange temas como alocação de vacinas COVID-19 e impactos indiretos da pandemia. Krubiner possui doutorado em Políticas de Saúde e Bioética pela Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. [↩]