Um dos pilares do programa de Segurança do Sangue da OMS é a doação voluntária de sangue. De acordo com a ficha informativa n.º 279 da OMS (junho de 2015), todos os Estados-Membros são instados a “desenvolver sistemas nacionais de sangue baseados na doação voluntária e não remunerada”. A razão para isso é que:
Um fornecimento adequado e confiável de sangue seguro pode ser assegurado por uma base estável de dadores de sangue regulares, voluntários e não remunerados. Estes dadores são também o grupo de dadores mais seguro, uma vez que a prevalência de infecções transmitidas pelo sangue é mais baixa neste grupo.
Apesar desta declaração forte, em 2015, em 72 países que reportaram à OMS sobre dadores de sangue, menos da metade eram voluntários e não remunerados. As razões são complicadas e persistentes, como indica o fato de a resolução referida na declaração da OMS ter sido aprovada há mais de quarenta anos na 28ª Assembleia Mundial da Saúde, em Genebra, em Maio de 1975, na sequência de um escândalo internacional no tráfico de sangue. ((World Health Organization, ” Twenty-eighth World Health Assembly, Geneva, 13–30 May 1975 WHA28.72 Utilization and supply of human blood and blood products,” http://www.who.int/bloodsafety/en/WHA28.72.pdf))
Background
A questão da doação de sangue paga versus voluntária remonta à década de 1920, quando a Cruz Vermelha se envolveu pela primeira vez na transfusão graças ao trabalho de Percy Oliver numa filial (divisão) de bairro em Londres. Respondendo a um chamado de um hospital local para doadores de transfusão de sangue, Oliver apelou aos membros da filial. Com base na resposta, ele organizou uma lista de potenciais doadores “a pedido”, pré-testados quanto ao tipo e rastreados para prevenir a transmissão de doenças.((Kim Pelis, ” ‘A Band of Lunatics down Camberwell Way’: Percy Lane Oliver and Voluntary Blood Donation in Interwar Britain,” in Medicine, Madness and Social History, eds. Roberta Bivins and John V. Pickstone (Springer, 2007), pp 148-158.)) Isto rapidamente se tornou um modelo para outros países, mas não para todos.((Susan E. Lederer, “Banking on the Body: Historical Perspectives on the Sale of Flesh and Blood,” ISPS Journal 5 (2005), 67-76; Sophie Chaveau, “From Human Blood to Blood Products. Blood Collection and Blood Derived Products in France after 1950: A Third Way of Standardising Therapeutic Agents ?,” in Christian Bonah, Christophe Masutti, Anne Rasmussen and Jonathan Simon (eds.), Harmonizing Drugs. Standards in 20th-century Pharmaceutical History, (Paris: Editions Glyphe, 2009), p. 181-201.))
Em Paris, por exemplo, vários hospitais cooperaram para desenvolver uma lista partilhada de potenciais doadores, e o governo francês forneceu pequenos pagamentos pela “perda de tempo, despesas de viagem e possível fadiga”. Na cidade de Nova Iorque, foi organizado um sindicato de doadores que negociavam um preço para doar sangue com a garantia de permanecerem saudáveis. No entanto, o sistema voluntário de Oliver tornou-se o modelo que a maioria dos países com sociedades da Cruz Vermelha adotaram nas décadas de 1920 e 1930.((William H. Schneider, “Blood Transfusion between the Wars,” Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 58, no. 2 (April 2003), 197-99.)) Durante a Segunda Guerra Mundial, o grande aumento da necessidade de sangue foi satisfeito em parte pelas tropas no terreno, mas também pelo apelo ao dever patriótico dos cidadãos no front doméstico de doar sangue voluntariamente. Durante e após a guerra, alguns governos entregaram a prática às organizações nacionais da Cruz Vermelha, por exemplo no Canadá, Países Baixos, Suíça e Finlândia.((G. Alsted, “Observations on the Establishment of Blood Transfusion Services,” March 1951, archives of the International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies, Geneva, (hereafter cited as IFRC), A0657/2.))
Outro desenvolvimento durante a guerra, no entanto, levou a um aumento na venda ou “tráfico” de sangue no pós-guerra: a descoberta do fracionamento do plasma por Edwin Cohn.((Angela N. H. Creager, “’What Blood Told Dr. Cohn’: World War II, Plasma Fractionation, and the Growth of Human Blood Research,” Studies in History and Philosophy of Science Part C (1999) 30 (3):377-405; Douglas Starr, Blood: An Epic History of Medicine and Commerce (New York: Harper, 2000), 163-185.)) Ao separar o sangue em seus vários componentes, como o plasma (que poderia ser seco para conservação), plaquetas e glóbulos brancos, muito mais pacientes poderiam ser tratados de doenças do que simplesmente substituir o sangue total. Cohn foi mais longe e fracionou o plasma nos seus vários componentes proteicos, o mais importante dos quais foi a gamaglobulina, que se revelou especialmente útil no tratamento do sarampo, da hepatite e da poliomielite até que uma vacina foi desenvolvida.((J. M. Dwyer, “Thirty years of supplying the missing link. History of gamma globulin therapy for immunodeficient states,” Am J Med. 1984 Mar 30;76(3A):46-52.))
Em meados da década de 1950, esses produtos eram tão procurados que bancos de sangue com fins lucrativos foram fundados nos Estados Unidos, onde os doadores eram pagos pelo sangue total que ia para os hospitais, bem como pelo plasma vendido a empresas farmacêuticas cujo produto mais importante era a gamaglobulina para tratar doenças.((Starr, 186-197.)) A coleta de plasma também aumentou com o uso da plasmaférese, uma nova técnica que encaminhava o sangue do doador para uma máquina que retirava apenas o plasma e depois enviava os outros componentes do sangue de volta ao corpo. Como o plasma se regenera muito mais rapidamente do que o sangue total, a doação por plasmaférese poderia ser repetida com mais frequência do que a do sangue total. Em 1970, este procedimento era utilizado nos centros de plasma nos EUA, normalmente localizados perto dos doadores mais frequentes, das bairros degradados e dos campi universitários. Além disso, havia alguns programas prisionais para este fim.((Leon Anderson, Kit Newell, and Joseph Kilcoyne, ‘‘Selling Blood’’: Characteristics And Motivations Of Student Plasma Donors,” Sociological Spectrum: Mid-South Sociological Association, Volume 19, Issue 2, 1999, 138-9))
As causas imediatas que motivam novas políticas de sangue
Depois de 1970, houve nova atenção ao pagamento por sangue graças a duas publicações. Um deles foi o livro de Richard Titmuss, The Gift Relationship: From Human Blood to Social Policy, que apareceu na Grã-Bretanha em 1970 e criticava a prática de pagamento pela doação de sangue nos EUA e o risco aumentado de transmissão de hepatite em comparação com a Grã-Bretanha, que usava a doação voluntária de sangue. Exemplos do escrutínio da imprensa durante os meses que se seguiram incluíram uma série de histórias no New York Times e uma série de artigos em quatro partes no ano seguinte no Chicago Tribune por uma força-tarefa que incluía Philip Caputo.((Chicago Tribune (September 12-15, 1971); New York Times (January 25, 1971 and March 3, 1972), the LA Times (January 31, 1971) and the Washington Post (March 12, 1971); Starr, 228-9; Clark C. Havighurst, “Trafficking in Human Blood: Titmuss (1970) and Products Liability,” Law and Contemporary Problems, Vol. 72, No. 3, 2009, 1-15.)) A manchete de abertura foi: “O salva-vidas é um assassino em potencial: encontre sangue de doadores pagos infectados com hepatite”.
Foi outro artigo de denúncia do New York Times publicado em 28 de janeiro de 1972 que alertou Zarco Hantchef e seus aliados da Cruz Vermelha. O artigo de Richard Severo “Haitianos empobrecidos vendem plasma para uso nos EUA” descreveu uma operação em grande escala dirigida pela Hemo-Caribbean em Porto Príncipe, Haiti. Criada por um empresário de Miami em colaboração com um político haitiano, a empresa coletava plasma (5 a 6 mil litros por mês), congelava-o e enviava-o para empresas nos EUA e na Europa para fracionamento.((Richard Severo, “Impoverished Haitians Sell Plasma for Use in the U.S.,” New York Times (January 28, 1972))). Embora a Hemo-Caribbean tenha sido forçada a fechar no final de 1973, devido à publicidade negativa, também foi relatado que sangue foi enviado para os EUA e para a Europa a partir de vários outros países latino-americanos, incluindo México, Belize, República Dominicana, Costa Rica, El Salvador, Colômbia e Nicarágua.((Starr, 233)).
Resposta da Liga das Sociedades da Cruz Vermelha e da OMS
Quando o artigo de Severo apareceu, ele suscitou uma grande preocupação em Hantchef e nos diretores dos programas de sangue da Cruz Vermelha Europeia. Havia pouco que pudessem fazer diretamente para influenciar a política ou prática sanguínea dos EUA, mas ao longo dos anos uma das suas principais responsabilidades foi ajudar na coleta de sangue para serviços de transfusão nos países em desenvolvimento. Isto começou em 1946, quando o Conselho de Governadores da Liga das Sociedades da Cruz Vermelha (LRCS) aprovou uma resolução declarando que a extensa experiência de transfusão da Cruz Vermelha em tempo de guerra deveria ser disponibilizada aos países “onde não exista transfusão de sangue adequada. ” Na altura, o secretariado da LRCS representava 65 sociedades nacionais, mais de metade das quais estavam envolvidas em práticas transfusionais, algumas até dirigindo todo o serviço dos seus países.
A responsabilidade da LRCS por esta coordenação dos programas de sangue foi inicialmente atribuída a um Gabinete Médico-Social que em 1949 contratou Zarco Hantchef (1910-2002) como assistente, que se tornou o principal coordenador e diretor do programa de sangue da liga para os próximos 25 anos. Nascido na Bulgária, Hantchef veio para França em 1928, aos 18 anos, onde se formou em medicina em 1935.((“Zarco Hantchef, Curriculum Vitae” (1948); “Exposé des Tirtres et Travaux du Z. S. Hantchef,” (1952); “Note biographique,” (1966), IFRC A0650-2.)) O seu serviço médico durante a Segunda Guerra Mundial incluiu assistência a refugiados e, quando se juntou à LRCS, foi imediatamente enviado para locais de crise na Palestina. e Líbano. Depois de 1949, Hantchef também foi enviado para representar a LRCS em reuniões cruciais sobre transfusão de sangue em conjunto com a Sociedade Internacional para Transfusão de Sangue (ISBT), uma organização profissional de transfusionistas que realizou congressos periódicos a partir da década de 1930.
Durante o resto da década de 1950 e na década de 1960, Hantchef ajudou a desenvolver serviços de transfusão, especialmente em países onde não existia nenhum serviço organizado. No processo, ele organizou o Primeiro Seminário da Cruz Vermelha sobre Transfusão de Sangue, que se reuniu pouco antes do 7º congresso da ISBT em Roma, em 1958.((Hantchef Speeches and Articles, 2/3 1954-55, 1960-68, IFRC AO896/1.)) Os seminários foram então realizados em congressos subsequentes da ISBT em Tóquio (1960) e Estocolmo (1964). Hantchef também criou um Grupo de Trabalho Ad Hoc de Especialistas em Transfusão de Sangue em 1961 para se reunir quando necessário.
Inicialmente, o principal objetivo do programa de Hantchef era enfatizar a importância da doação voluntária. No final da década de 1960, isso ganhou maior urgência devido à descoberta de sangue contaminado com hepatite e ao isolamento do Fator VIII do plasma, que foi extremamente útil no tratamento de hemofílicos e, assim, aumentou a demanda por plasma para ser processado pelas empresas farmacêuticas.((C. K. Kasper, ” Judith Graham Pool and the discovery of cryoprecipitate,” Haemophilia (2012), 18, 833–835.)) Como resultado, antes do artigo de Severo em 1972, Hantchef estava bem ciente dos esforços de algumas empresas para evitar uma investigação mais rigorosa e reduzir custos, recorrendo a novas fontes de sangue recolhido em países pobres, que eram então enviados para fracionamento e venda no mercado médico mundial. Numa carta ao chefe do programa de sangue da Cruz Vermelha Holandesa em 1967, após uma visita à América Latina, Hantchef relatou ter encontrado muitos bancos de sangue privados e “vampiros” que estavam se tornando milionários.((Hantchef to Van Loghem, February 20, 1967, IFRC, AO911/2.)) Hantchef também ouviu dizer que empresas contataram países africanos para iniciar coleta de sangue.((E.B. Schindler, “Burundi Red Cross Blood Donor Service”, p. 7, A0917 Burundi 1974)).
Em resposta às revelações de Severo, Hantchef aproveitou a rede de comitês, organizações e colegas que desenvolveu ao longo de 20 anos. Em 1973, observou ele, as organizações nacionais da Cruz Vermelha em 104 países “recrutaram doadores e promoveram a doação de sangue voluntária (isto é, não remunerada) em maior ou menor grau”. Em 20 desses países recolheram sangue e mantiveram centros de transfusão, e em 16 deles a Cruz Vermelha “assume toda a responsabilidade pelo programa nacional”((reported in Teheran, October 1973)). Baseando-se nestes recursos e programas, Hantchef realizou uma série de reuniões, começando com o Comitê Consultivo de Saúde e Serviço Social do LRCS em setembro de 1972, em Genebra, para abordar a questão do “comércio de sangue humano (compra, venda, exportação, importação).”.
Posteriormente, Hantchef participou em pelo menos nove reuniões importantes com especialistas em transfusão, autoridades de saúde e outros interessados no problema. O resultado mais duradouro deste trabalho foi a resolução aprovada pela Assembleia Mundial da Saúde, o órgão dirigente da OMS, em maio de 1975, sobre a “Utilização e Fornecimento de Sangue Humano e Produtos Sanguíneos”. Ela destacava primeiramente “as extensas e crescentes atividades de empresas privadas na tentativa de estabelecer projetos comerciais de coleta de sangue e plasmaférese nos países em desenvolvimento” e “o maior risco de transmissão de doenças quando os produtos sanguíneos são obtidos de dadores pagos em vez de voluntários”. Como resultado, a resolução instou os Estados-Membros a desenvolverem serviços de sangue baseados na dádiva voluntária, e também a “promulgarem legislação eficaz que oriente o funcionamento dos serviços de sangue e tomar outras medidas necessárias para proteger e promover a saúde dos doadores de sangue e dos receptores de sangue e hemoderivados”((See “http://www.who.int/bloodsafety/BTS_ResolutionsAdopted.pdf, accessed September 16, 2013.))
A aprovação da resolução da Assembléia Mundial de Saúde foi imediatamente seguida por uma reunião para decidir como proceder. Foi co-patrocinada pelo LRCS e pela OMS e realizada em Genebra, em dezembro de 1975, e pela lista de participantes era óbvio quão extensa era a coligação criada.((William H. Schneider, The History of Blood Transfusion in Sub-Saharan Africa (Athens, OH: Ohio University Press, 2013), 153-72)) O grupo de longe melhor representado no comité dos 15 eram os 13 diretores de serviços de transfusão de sangue, sete dos quais trabalhavam em programas da Cruz Vermelha. Mas igualmente dignos de nota foram os observadores de algumas das maiores empresas de fracionamento de plasma do mundo: Cutter, Baxter e Alpha nos EUA, Behringwerke (Hoechst) em Marburg e Hoffman-Laroche em Basileia.((Piet J. Hagen, Blood: Gift or Merchandise (1982), p. 120.))
Os participantes apresentaram resultados da sua experiência, como um projeto piloto finlandês que utilizou plasmaférese em doadores voluntários para satisfazer as necessidades nacionais de plasma, bem como outros ensaios em Berna, Baden-Wurrtemberg e Londres. Após uma longa discussão, todos concordaram que estas abordagens deveriam ser continuadas, mas admitiram que “as agências voluntárias não poderiam satisfazer plenamente as necessidades do mundo no momento”. Portanto, embora reconhecendo e condenando o “comercialismo irresponsável”, concluíram, “o mundo precisa da participação da iniciativa privada porque os seus produtos ainda são muito necessários hoje em dia”.
Na questão controversa da plasmaférese, foi encontrada uma grande disparidade entre a quantidade de plasma permitida por um doador na Europa (10-15 litros por ano) em comparação com os EUA (50 litros). Os participantes concordaram com um compromisso que reconhecia que “não devem ser retirados anualmente mais de 13-15 litros de plasma de doadores saudáveis”, enquanto nenhum plasma deve ser retirado de “doadores subnutridos ou de outra forma pouco saudáveis”. No entanto, também reconheceram que nos EUA a coleta de 50 litros por ano “ainda teria de ser considerada um limite seguro naquele país”, e que a redução do limite para 15 litros “tornaria muito mais difícil a prática da plasmaférese comercial. ”
As recomendações finais incluíram um acordo segundo o qual as autoridades nacionais de saúde deveriam ser responsáveis pelos serviços de transfusão de sangue em todos os países, completamente independentes de qualquer controle por interesse comercial. Além disso, em locais onde ainda pudesse ser necessário obter a cooperação de empresas comerciais para produzir frações de plasma, deveria ser dada prioridade ao estabelecimento de fábricas como parte de serviços nacionais de transfusão ou numa base interpaíses. O mais importante para Hantchef era que os serviços nacionais de transfusão de sangue sem fins lucrativos deveriam contar com doadores voluntários não remunerados, sendo a plasmaférese utilizada apenas para cobrir qualquer déficit de plasma necessário para a preparação de derivados clinicamente úteis. As restantes recomendações foram consensuais, tais como a partilha de quaisquer excedentes recolhidos e que as autoridades nacionais de saúde deveriam ter a responsabilidade pelos serviços de transfusão de sangue em todos os países.
Conclusão
O impacto a longo prazo do trabalho de Hantchef foi um legado da colaboração internacional entre programas e especialistas em sangue. A sua resolução orientadora, no entanto, estava sob a responsabilidade da OMS, o que significava que a aplicação tinha de depender das leis nacionais e da pressão pública. Como resultado, a doação voluntária de transfusões continuou a crescer, mas o pagamento pela doação de plasma prosseguiu. Foi precisamente nesta altura, no início da década de 1980, que o mundo inteiro tomou consciência de uma ameaça muito maior ao fornecimento de sangue: a epidemia de AIDS. Por mais desastroso e dramático que isto tenha sido, quando a ameaça ao fornecimento de sangue foi reconhecida, a resposta internacional anterior dos especialistas ao comércio de sangue “vampiro” tinha pelo menos estabelecido um quadro e um registro de cooperação que ajudou na tomada de medidas rápidas para examinar suprimentos de sangue em busca de contaminação pelo HIV.((Piet J. Hagen, Blood: Gift or Merchandise (1982), p. 120.))
Artigo reproduzido de Hektoen International: A Journal of Medical Humanities
WILLIAM SCHNEIDER, Ph.D., é ex-presidente do Departamento de História e diretor fundador do Programa de Humanidades Médicas e Estudos de Saúde da Universidade de Indiana que, até sua aposentadoria, ministrou cursos de história da medicina, humanidades médicas e história da filantropia. Ele recebeu bolsas de pesquisa (Fulbright, NSF, NIH e NEH) e publicou dezenas de artigos e vários livros sobre tópicos que incluem a história da eugenia, sorologia e medicina transfusional, medicina ocidental na China e na África.
Agradecimentos
O autor gostaria de agradecer a útil consulta de Juhani Leikola e a extensa assistência de Grant Mitchell nos arquivos da Federação Internacional das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho.