A Conitec realizou, nos dias 19 e 20 de outubro, no Hotel Transamérica Prime International Plaza (SP), o fórum “Entendendo a Incorporação de tecnologias em saúde”. Promovido pelo Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde do Ministério da Saúde (DGITS/MS), em parceria com o Hospital Alemão Oswaldo Cruz, o evento “teve como proposta levar informação e educação a representantes de pacientes, no intuito de ampliar e qualificar o engajamento social nas etapas que antecedem a disponibilização de tecnologias em saúde no SUS”, segundo informa comunicado, em tom apologético, publicado na página da instituição.
A nota prossegue informando que “durante o evento, 103 participantes receberam informações sobre como a CONITEC trabalha, sobre os critérios considerados na incorporação de tecnologias e na elaboração de protocolos clínicos e sobre os canais existentes para envolvimento no processo”.
Este nos parece um dos pontos positivos da iniciativa. Foi uma ótima oportunidade para esclarecer aos presentes como a Conitec trabalha. Até mesmo para se criticar, é necessário saber como qualquer instituição trabalha. Muitos dos presentes de fato até então não possuíam sequer conhecimentos básicos sobre como a instituição atua.
Outro aspecto de destaque foi a disposição da Conitec em abrir-se para o diálogo, em uma forma inédita de aproximação, em se considerando a “linguagem corporal” da instituição desde 2011. Diálogo é diálogo. Não resolve tudo. Você pode ganhar ou perder no debate (pense em você discutindo a relação com a parceira) . Mas já é alguma coisa.
Representa alguma disposição para resolver, da parte dos interlocutores envolvidos. Seu p0nto de vista como paciente pode ser acatado ou refutado mas, em tese, quando existe boa fé entre os interlocutores, o melhor argumento deve prevalecer. É o que nos ensina um filósofo importante chamado Jurgen Habermas e sua ética do discurso. Nossa luta nestes embates é sempre a de que o melhor argumento prevaleça. E o melhor argumento neste caso é o dos pacientes e dos pesquisadores em ciências sociais do mundo inteiro que se debruçam sobre o problema e cujo pensamento você conhecerá mais adiante neste post.
A idéia de coletar as propostas dos presentes para melhorias no processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) também é meritória, muito embora este ponto da programação foi deixado para o final do segundo dia do evento, o que impediu uma melhor discussão e troca de ideias sobre os interesses de pacientes e governo. Deveria ser o que abriria a programaçao no primeiro dia. Os cafunés e afagos poderiam ficar para um segundo momento. Até mesmo no final, como o climax do evento. Todo mundo adora um cafuné , não é mesmo? Por que não deixar para o final, para marcar na mente das pessoas o que foi o evento?
ressalvas
Já tivemos oportunidade aqui de lhe mostrar que Avaliações de Tecnologias em Saúde em sua modalidade convencional (como a praticada pela Conitec) e a Medicina Baseada em Evidências por si sós não são mecanismos ou conceitos adequados para contemplar as necessidades de cuidado e tratamentos medicamentosos de portadores de doenças raras.
Quem lhes fala é um pesquisador do Serviço Público Federal, sem conflito de interesses, que investiga há modestos 10 anos o assunto. Este é um achado consistente da literatura científica sobre o tema. Não há o que discutir sobre o caso, independente do que a Conitec lhe diga sobre ele. A Conitec é um órgão político com a missão de racionalizar/reduzir o gasto em saúde. É isso que são todos os Escritorios de ATS! Em Marte pode ser diferente.
Pesquisadores em Ciências Sociais em Saúde, como eu e o professor Natan Monsores (UnB), co-autor deste blog (está fazendo falta, é bem verdade), estamos interessados, entre outras coisas, em processos de exclusão, suscitados por mecanismos de padronização, empregados na gestão dos sistemas públicos em saúde. ATS e Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas são instrumentos de padronização, e, como tais, apresentam sérios problemas quando aplicados a doenças pouco prevalentes (inclusive as raras).
Em todos os países onde se aplica as ATS , o critério de maior interesse e relevância para quem demanda é o da custo-efetividade. Não há qualquer dúvida sobre isso. Nenhuma ! A não ser que a Conitec seja uma entidade muito diferenciada com relação às outras (para melhor!), pode supor que age do mesmo jeito.
E aqui temos um grande problema: Praticamente nenhum medicamento órfão já lançado no mundo é custo-efetivo! Isso significa que, se a Conitec adota a modalidade convencional de ATS (só saberemos quando a Conitec abrir seus arquivos e instalações para pesquisadores em ciências sociais INDEPENDENTES) , ela não vai incorporar quase nada em raras !!!! E de fato tem incorporado pouquissimo (ou ‘recomendado a incorporação’ raras vezes).
No caso em questão, “incorporado pouco” ou “recomendado pouquissimo” a incorporação dá absolutamente no mesmo. Só para se ter uma idéa de ordem de grandeza, os EUA já autorizaram a comercialização de 600 medicamentos deste tipo; e a Europa, algo em torno de 130. Diga o que a Conitec disser, não se pode justificar a incorporação, em cinco anos, de pouco mais de uma dezena de medicamentos ESPECIFICOS para doenças raras, se tanto. A judicialização está aí para provar que há um grande problema em tais deliberações.
pontos críticos do encontro da conitec
Bom, agora vamos aos pontos (bastante) críticos do encontro. Aspectos problemáticos em se tratando do que interessa às pessoas que vivem com doenças raras e seus familiares e cuidadores.
O primeiro foi colocar na mesma dinâmica de grupo pessoas com doenças prevalentes e pessoas representando as doenças raras. As Avaliações de Tecnologias em Saúde foram originalmente criadas para grandes coortes. No português claro, populações muito grandes de doentes, por exemplo, diabéticos, infartados, obesos etc.
Quando se aplica a ATS convencional em raras, dá problema. E o problema é não incorporar nada ao SUS, referente a raras. Ou quase nada. Digamos que este foi um erro metodológico grave da dinâmica, que sinalizou a disposição da Conitec de insistir em colocar no mesmo saco doenças raras e prevalentes. Não vai funcionar. Para os raros.
O outro foi a preleção longa sobre “Saude baseada em evidências”, que sinaliza a disposição da Conitec em manter tudo como está, ao não querer perceber que as doenças raras e os medicamentos órfãos exigem abordagens diferenciadas, de preferência definidas em lei ! É isso que todos os países mais avançados em ATS têm reconhecido. E têm criado métodos específicos para deliberar sobre raras. No Brasil falta esta VONTADE POLÍTICA !!! Isso é claro como água!
Ao ser acusada de dar ênfase ao critério da custo-efetividade em suas decisões, o que desfavoreceria tremendamente as pessoas que vivem com doenças raras, a Conitec se defende, afirmando que emprega também outros critérios para a tomada de decisão. Este também é um achado robusto da literatura que pesquiso há 10 anos. Todas as agências de ATS do mundo inteiro gostam de afirmar que não privilegiam a custo-efetividade, muito embora não ofereçam elementos claros, cristalinos e indiscutiveis para que se pense o contrário. Toda vez que tentaram afirmar isso para pesquisadores, não foram muito convincentes. Queremos evidências de tal disposição! As evidências tão desejadas pela Conitec, que , na prática, dificilmente são obtidas em doenças pouco prevalentes.
Outro aspecto apontado na reunião foi a ausência gritante de um representante dos doentes raros ou mesmo dos pacientes de quaisquer doenças prevaletnes nas plenárias da Conitec. Com 12 representantes do governo ou assemelhados na plenária a deliberar a portas fechadas sobre o destino dos que pagam impostos e financiam estes processos, fica dificil não desconfiar da conveniência destas decisões para quem mais interessa: OS PACIENTES.
A luta é para que se tenha um representante bastante qualificado e competente dos doentes raros com sólidos conhecimentos INDEPENDENTES de assistência farmacêutica nestas plenárias. Foi mais ou menos o que foi cobrado por lá.
Finalizando, eu gostaria de dizer que, de uma perspectiva da Ciência, que a Conitec aprecia defender, qualquer coisa que afirmem sem sustentar empiricamente, ou “com base em evidências científicas”, não vale nada. É mera propaganda. É palavra que o vento leva.
Eu já tive a oportunidade de PUBLICAMENTE solicitar a Conitec, em evento de que participou, para que abrisse as portas da instituição para que eu e Natan Monsores realizassemos uma pesquisa in loco INDEPENDENTE destes processos de tomada de decisão. O protocolo da pesquisa seria todo discutido com a Conitec de forma a que a pesquisa social fosse interessante para os dois lados e para a sociedade. Não obtivemos resposta alguma. Somos tratados como subversivos, sendo pesquisadores concursados do Serviço Público Federal .
Lembro a todos que a liberdade de pesquisa é direito assegurado na Constituição Federal da República Federativa do Brasil. E continuaremos pesquisando com LIBERDADE.
Boa reflexão. Estava mesmo sentindo falta de uma avaliação mais crítica. Outro ponto importante: a Conitec levou seis anos para se reunir com as representações dos pacientes. Não faz nenhum favor, dá finalmente a transparência que uma política como essa exige. Vamos esperar que seja como diz o ditado: antes tarde do que nunca. E também torcer para que não seja a última, nem sirva apenas como propaganda. Temos muito a contribuir.