Hoje, trazemos uma análise profunda e necessária de um estudo que acaba de ser publicado: “Acesso judicial a medicamentos para doenças raras: características das demandas contra a União Federal“, de Vera Lúcia Edais Pepe e colaboradores. Este texto é fundamental porque mapeia como as pessoas que vivem com doenças raras estão conseguindo (ou tentando conseguir) tratamentos através da justiça.
Contudo, ao lermos o artigo, precisamos exercer nossa cidadania crítica. O texto traz dados valiosos, mas também opera sob pressupostos que ignoram a realidade cotidiana das pessoas que vivem com doenças raras. Vamos detalhar primeiro o que os autores argumentam e, depois, revelar as perguntas que o texto simplesmente se recusa a fazer.
Em meus 11 anos de serviço público em saúde e dedicação ao tema das doenças raras algo sempre me intrigou. A dificuldade de fazer o tema das doenças raras entrar na saúde coletiva pela porta da frente. É impressionante a unidimensionalidade das análises feitas por sanitaristas veteranos sobre questão tão complexa. Costumo dizer que o campo da saúde coletiva tem proficiência para analisar fenômenos anteriores à década de 1980. Do genoma para cá faltam-lhe os instrumentos adequados para refletir sobre os fenômenos. Este post é uma prova cabal disso.
O raio-X da judicialização: o argumento dos autores
O estudo de Vera Pepe e cols. analisou 912 ações judiciais individuais movidas contra a União entre 2008 e 2022. Essas ações envolveram 23 medicamentos específicos para o tratamento de 18 doenças raras. A amostra incluiu drogas de altíssimo custo e impacto tecnológico, como o onasemnogene abeparvoveque, o atalureno e o eculizumabe.
Os autores traçam um perfil muito claro de quem está judicializando. A maioria dos demandantes são mulheres (51,8%) e crianças na faixa de 0 a 5 anos (13,1%). Geograficamente, a maior concentração de processos está em São Paulo (20,6%) e Minas Gerais (12,6%), mas um dado curioso é que o Distrito Federal concentra quase 20% das demandas, atraindo processos de residentes de outros estados, provavelmente devido à especialização de suas varas federais em saúde.
Um ponto central na argumentação dos autores é a origem do acesso. Eles destacam que:
- 83,4% dos autores são representados por advogados privados.
- 50,1% das prescrições (o que chamamos de “receitas”) médicas vêm de consultórios privados.
- Apenas 10 advogados foram responsáveis por 35,3% de todas as ações analisadas.
- Apenas cinco médicos foram responsáveis por 68,1% das prescrições de onasemnogene abeparvoveque.
Para os autores, essa concentração sugere uma “especialização” que pode indicar condutas que precisam ser monitoradas ou coibidas pelo poder público. Eles argumentam que a judicialização muitas vezes ocorre sem “evidências robustas de eficácia e segurança”. Um exemplo citado é o do atalureno, que teve o registro negado nos EUA e a recomendação de não renovação pela agência europeia (EMA) por falta de evidências de benefício real.
O estudo conclui que a judicialização não deve se sobrepor às políticas de saúde e que o fornecimento de medicamentos deve estar conectado obrigatoriamente ao monitoramento clínico dentro do SUS. Os autores propõem que o Judiciário evite conceder medicamentos até que benefícios sejam confirmados e que todos os pacientes judicializados sejam inseridos em estudos de “pós-comercialização”.
O que falta no texto: perguntas fundamentais e pressupostos ocultos
Ao ler o trabalho de Pepe e cols., percebemos que ele deixa de lado perguntas incômodas e assume pressupostos que transformam pessoas que vivem com doenças raras em “problemas de gestão”.
1. O pressuposto do “paciente culpado” e o silêncio sobre a indústria
O texto assume o pressuposto de que a concentração de demandas em poucos advogados e médicos é algo inerentemente suspeito. Mas a pergunta fundamental que o texto deixa de fazer é: Por que os pacientes buscam esses profissionais específicos? Se o SUS não oferece especialistas treinados em doenças raras em todas as regiões, é natural que os pacientes busquem os poucos que conhecem a patologia. O texto ignora que essa “especialização” pode ser uma resposta à própria omissão do Estado. Além disso, ao focar na conduta de advogados, o texto silencia sobre a estratégia de preços da indústria farmacêutica, que é citada brevemente como uma dificuldade, mas nunca como o motor principal da crise orçamentária. Nesse sentido, poderíamos recomendar aos autores o artigo When the patient is a gold mine: the trouble with rare-disease drugs .
2. A pergunta que falta: O SUS é capaz de diagnosticar?
O estudo revela que em quase 20% dos processos não havia exames complementares apensados aos processos. Os autores sugerem que isso pode ser falta de conhecimento técnico do advogado. No entanto, a pergunta que falta é: Esses exames não estão nos processos porque o SUS não os realizou em tempo hábil? Sabemos que o itinerário terapêutico de um paciente raro é uma via crucis de anos. O texto assume que a falha é documental, quando pode ser uma falha de infraestrutura diagnóstica da própria rede pública que os autores defendem como a solução.
3. O dilema ético do “preço da vida”
Os autores mencionam a necessidade de avaliações econômicas que vão além do custo-efetividade e a importância da sustentabilidade do SUS. Mas o que deixam de observar? Qual é o limite ético de custo para salvar uma vida humana no Brasil? O texto assume que a “sustentabilidade” é um dogma administrativo superior ao direito individual à vida. Ao defender o desinvestimento em tecnologias sem “evidências robustas”, o texto evita discutir o que acontece com o paciente que não tem outra opção terapêutica. (Informação off the records: Esse é um debate clássico da bioética que o texto, de viés administrativo, evita, para manter sua suposta “neutralidade científica”).
4. O pressuposto da “eficiência do monitoramento”
A proposta central dos autores é que pacientes judicializados gerem dados para a Anvisa e Conitec. O pressuposto discutível é que o SUS tenha estrutura para realizar esse monitoramento de pós-comercialização. Contudo, se apenas 4,2% das ações hoje preveem a inclusão do paciente no SUS, como o sistema absorverá os outros 95% sem novos investimentos em Centros de Referência (CRDR)? Os autores propõem uma solução burocrática sem perguntar se a infraestrutura real suporta essa demanda.
5. A falha na assistência jurídica pública
O estudo observa que 95,9% dos pacientes têm gratuidade de justiça, mas 83,4% usam advogados privados. O texto assume que isso ocorre por “oferta restrita de defensores”. A pergunta de um milhão de dólares: Por que o Estado brasileiro aceita pagar honorários sucumbenciais altíssimos para advogados privados em vez de investir esse montante na estruturação de uma Defensoria Pública da União (DPU) robusta e especializada? O artigo descreve o fenômeno, mas não critica a ineficiência estatal em prover assistência jurídica gratuita, o que acaba fomentando o “mercado da judicialização”.
Resumindo
O texto de Vera Pepe e colaboradores é um excelente relatório para gestores públicos, mas é incompleto para pacientes. Ele assume que o sistema de saúde é uma engrenagem que precisa de ajustes técnicos. Para as pessoas que vivem com doenças raras, o sistema de saúde é a diferença entre a vida e a morte.
Faltam perguntas sobre o lucro das farmacêuticas, sobre a demora criminosa no diagnóstico dentro do SUS e sobre a falta de alternativas para quem não se encaixa nos “protocolos de evidência robusta“. Os pacientes não podem aceitar ser apenas “geradores de dados” em estudos de pós-comercialização se o sistema não lhes garante o cuidado integral que os próprios autores admitem ser essencial.
O que você acha? Já se sentiu um “número” em um processo judicial enquanto sua saúde piorava? Deixe seu comentário
Informação importante: Esta análise crítica baseia-se nos dados e lacunas do estudo citado. Para uma compreensão completa, recomenda-se a leitura integral da fonte
