Estas últimas duas semanas trouxeram novidades não muito estimulantes para quem confia em testes genéticos pré-natais não-invasivos em busca de uma gravidez tranquila.
Elizabeth Holmes, fundadora da empresa de exames de sangue Theranos, foi considerada culpada de quatro acusações de fraude, um veredito que provavelmente a levará à prisão e que enlameia a imagem cuidadosamente trabalhada das start-ups do Vale do Silício.
Segundo o jornal The Guardian, o Vale do Silício abrigou “uma indústria que por anos evitou a responsabilidade em sua cultura difusa de ‘fingir até que você faça’, que incentiva os fundadores destas empresas a fazerem grandes promessas, muitas vezes descumpridas.”
Decididamente as coisas não andam boas para os lados do Vale do Silício e para a indústria de testes genéticos. No primeiro dia de 2022, o respeitadíssimo New York Times publicou uma extensa reportagem investigativa sobre o mesmo assunto, mas com outros personagens.
Já nas primeiras linhas, a sentença desalentadora:
Quando alertam sobre doenças raras, esses testes pré-natais geralmente estão errados.
Alguns destes testes procuram fragmentos de cromossomos ausentes, as famosas microdeleções. A investigação do NYT constatou que:
A cada 100 testes realizados, 15 detectam corretamente problemas e 85 apresentam erros!
A matéria abre com a estória da senhora Yael Geller, casada, 32 anos.
Após um ano de tratamentos de fertilidade, Yael Geller ficou emocionada ao descobrir que estava grávida em novembro de 2020. Após um ultrassom normal, ela estava confiante o suficiente para dizer ao filho de três anos que seu “irmão ou irmã” estava em sua barriga.
Mas, algumas semanas depois, enquanto levava o filho da escola para casa, o consultório médico ligou. Um exame de sangue pré-natal [para detectar a síndrome de Prader-Willi] indicou que seu feto poderia estar sem parte de um cromossomo, o que poderia levar a doenças graves e doenças mentais.
Sentada no sofá naquela noite com o marido, ela chorou ao explicar que eles poderiam estar enfrentando a decisão de interromper a gravidez. Ele ficou quieto com as notícias. “Como isso está acontecendo comigo?” A Sra. Geller, 32, lembra de ter pensado.
No dia seguinte, os médicos usaram uma agulha longa e dolorosa para retirar um pequeno pedaço de sua placenta. Foi testado e mostrou que o resultado inicial estava errado. Ela agora tem um filho de seis meses, Emmanuel, que não mostra sinais da condição para a qual fez o exame positivo.”
A senhora Geller, fora enganada, atesta a reportagem, por uma promessa maravilhosa que o Vale do Silício fez às gestantes: a de que alguns frascos de sangue, colhidos no primeiro trimestre, poderiam permitir que as empresas detectassem problemas graves de desenvolvimento no DNA do feto com notável precisão.
Fake news.
A incrivel empreitada investigativa publicada no New York Times, com autoria de Sarah Kliff e Aatish Bhatia argumenta:
As previsões graves feitas por esses testes mais recentes geralmente estão erradas
Isso inclui o exame que deu positivo para Geller, que procurava a síndrome de Prader-Willi, “uma condição que oferece poucas chances de viver de forma independente como um adulto. Estudos descobriram que seus resultados positivos estão incorretos em mais de 90% das vezes.”
Diferentemente do que ocorreu com a Theranos, que vendia gato por lebre para os incautos, a ciência por trás da capacidade dessas empresas de testar sangue para doenças comuns é inquestionável, observa o NYT.
Segundo especialistas ouvidos pela reportagem, estes testes revolucionaram o rastreamento da síndrome de Down, reduzindo significativamente a necessidade de testes mais arriscados.
“No entanto, a mesma tecnologia – conhecida como teste pré-natal não invasivo ou NIPT – tem um desempenho muito pior quando procura condições menos comuns.
A maioria é causada por pequenas peças ausentes de cromossomos, chamadas microdeleções. Outros resultam de cópias ausentes ou extras de cromossomos inteiros. Eles podem ter uma ampla gama de sintomas, incluindo deficiência intelectual, defeitos cardíacos, expectativa de vida encurtada ou uma alta taxa de mortalidade infantil.
| Síndrome Di George Afeta 1 em cada 4 mil nascimentos Pode causar defeitos cardiacos e atraso na aquisição da linguagem (Pode figurar nos testes com a expressão “22q”) | 81% de falso-positivos |
| Deleção 1p36 1 em cada 5 mil nascimentos Pode causar convulsões, baixo tônus muscular, e deficiência intelectual | 84% de falso-positivos |
| Síndrome cri-du-chat 1 em cada 15 mil nascimentos Pode causar dificuldades na locomoção e desenvolvimento atrasado da fala | 80% de falso-positivos |
| Síndrome Wolf-Hirschhorn 1 em cada 20 mil nascimentos Pode causar convulsões, atraso no crescimento e deficiência intelectual | 86% de falso-positivos |
| Síndromes de Angelman e Prader-Willi 1 a cada 20 mil nascimentos Pode causar convulsões e incapacidade de controlar o consumo de alimentos | 93% de falso-positivos |
Por que esses cinco testes?
Atualmente, as empresas de teste oferecem sete exames de microdeleção. Mas duas síndromes – Langer-Giedion e Jacobsen – são tão raras que não há dados suficientes para entender como os testes funcionam. Alguns outros testes para condições que não são causadas por microdeleções também são amplamente oferecidos, com vários graus de confiabilidade. Os exames para a síndrome de Patau (que muitas vezes aparece nos relatórios de laboratório como “trissomia do 13”) e a síndrome de Turner (“monossomia do X”) também geram uma grande porcentagem de positivos incorretos, enquanto os exames para a síndrome de Down (“trissomia do 21”) e síndrome de Edwards (“trissomia 18”) funcionam bem, de acordo com especialistas.
Fontes: Os números são combinados de vários estudos: Diagnostic Labs (Labcorp, Baylor Genetics, Combimatrix); Natera (2021, 2017, 2017, 2014). A estimativa para a síndrome de Wolf-Hirschhorn é baseada em dados limitados (um positivo e seis falso-positivos).
Nota da redação: Por se tratar de questão de utilidade pública, reproduzimos abaixo trecho da matéria do New York Times, originalmente restrita a assinantes.
Um grande mercado para condições raras
Entre 2011 e 2013, uma pequena empresa de biotecnologia sediada no Vale do Silício, a Sequenom, triplicou de tamanho. A chave para seu sucesso: MaterniT21, um novo teste de triagem pré-natal que se saiu muito bem na detecção da síndrome de Down.
Os testes de triagem mais antigos demoravam meses e exigiam vários exames de sangue. Este novo gerou menos falsos-positivos com uma única coleta de sangue.
O teste também pode determinar o sexo de um feto. Rapidamente se tornou um sucesso. “Você tinha pessoas chegando e dizendo: ‘Eu quero este teste de sexo’”, lembrou a Dra. Anjali Kaimal, uma especialista em medicina materno-fetal do Hospital Geral de Massachusetts.
Os concorrentes começaram a lançar seus próprios testes. Hoje, as estimativas dos analistas sobre o tamanho do mercado variam de US $ 600 milhões a bilhões, e o número de mulheres que fazem esses testes deve dobrar até 2025.
À medida que as empresas começaram a procurar maneiras de diferenciar seus produtos, muitas decidiram começar a triagem para mais e doenças mais raras. Todos os exames poderiam ser executados na mesma coleta de sangue, e os médicos já pedem muitos exames durante as visitas de pré-natal breves, o que significa que alguns provavelmente não tiveram que pensar muito para adicionar mais alguns.
Para a empresa de testes, no entanto, adicionar microdeleções pode dobrar o que uma seguradora paga – de uma média de US $ 695 para os testes básicos a US $ 1.349 para o painel expandido, de acordo com a empresa de dados de saúde Concert Genetics. (Pacientes cujo seguro não cobriu totalmente os testes descrevem que foram cobrados números totalmente diferentes, variando de algumas centenas a milhares de dólares.)
Mas essas condições eram tão raras que havia poucos casos para os testes encontrarem.
Veja o caso do Natera, que realizou 400 mil testes em 2020 para a síndrome de DiGeorge, um distúrbio associado a defeitos cardíacos e deficiência intelectual.
Natera recusou um pedido de entrevista depois que o The Times apresentou sua reportagem. Em declarações, disse que a detecção precoce da síndrome de DiGeorge pode “melhorar profundamente” os resultados dos pacientes e enfatizou o quão raramente ela identifica algumas das outras condições. (Foi dito que o rastreamento que deu um falso-positivo para a síndrome de Prader-Willi na gravidez da Sra. Geller, por exemplo, retornou resultados positivos apenas 113 vezes desde 2015). Natera também citou seu recente estudo de 20 mil mulheres grávidas, que descobriu que a condição ocorre em 1 em 1.600 nascimentos – o que a torna duas vezes mais comum do que em outras estimativas.
A empresa oferece aconselhamento genético gratuito para pacientes com triagem positiva. A Natera também publica dados sobre a frequência com que seus resultados positivos estão corretos e inclui essas informações nas folhas de resultados dos pacientes.
Outras empresas divulgam poucas informações sobre quantos testes vendem e muito menos pesquisas sobre o funcionamento de seus exames.
O teste pré-natal da Myriad Genetics, Prequel, oferece cinco exames de microdeleção, embora seu estudo no teste inclua apenas dois casos confirmados de microdeleção.
Em um comunicado, a Myriad estimou que apenas um em 9 mil de seus pacientes apresenta resultados positivos para microdeleção. Ela disse que seus dados mostram que uma “fração muito pequena” desses casos estão errados, mas se recusou a fornecer números específicos.
Algumas empresas testam para condições tão raras que existem poucos exemplos conhecidos para comparação.
Tanto a Labcorp, que comprou a Sequenom, quanto a Myriad Genetics oferecem exames para uma doença que é tão rara que sua prevalência é desconhecida, e outra, chamada síndrome de Jacobsen, que afeta 1 em cada 100 mil nascimentos.
A Dra. Diana Bianchi dirige um laboratório do National Institutes of Health que estuda exames de sangue pré-natal. Ela disse sobre a síndrome de Jacobsen: “Nunca vi um caso desses em meus mais de 20 anos de prática da genética”.
‘Confiança total em todos os resultados’
Essas deficiências raramente são mencionadas quando as empresas explicam os testes aos médicos e pacientes.
Um relatório do laboratório Labcorp MaterniT21 diz aos pacientes que o teste “detectou” um problema, embora a maioria dos estudos mostre que os resultados positivos dessa triagem geralmente estão errados. A Myriad Genetics anunciou “total confiança em todos os resultados” em seu site de testes pré-natais, mas não disse nada sobre a frequência com que falsos positivos podem ocorrer.
Depois que o The Times perguntou sobre esses testes, a Myriad mudou seu linguajar.
O Times revisou 17 brochuras de pacientes e médicos de oito empresas de teste, incluindo Natera, Labcorp, Quest e concorrentes menores. Dez das brochuras nunca mencionam que pode ocorrer um falso-positivo. Apenas um mencionou a frequência com que cada teste dá resultados positivos errados.
É profundamente lamentável saber que aquilo que deveria ser criado para auxiliar, orientar e facilitar a vida das pessoas cumpre um papel exatamente oposto. Compreendo que o intuito das empresas ao criar os testes pode ter sido o mais nobre possível mas, colocá-los no mercado omitindo informações tão importantes quanto o percentual de falsos positivos para doenças tão graves é criminoso. Tão grave quanto isso é o fato desses laboratórios terem registro sanitário para comercialização destes produtos nestas condições. Infelizmente, ainda falta muita informação aos pacientes e é preciso buscar muito para receber orientações precisas e imparciais. Obrigada pelo excelente alerta, Academia de Pacientes.