PEC 207/2019: Nova ameaça ao direito à saúde?

Tem tudo para dividir opiniões. Tramita na Câmara uma Proposta de Emenda à Constituição, visando acrescentar um adendo a seu artigo 200 , determinando que “os estados e o Distrito Federal instituam comitês estaduais interinstitucionais de desjudicialização da saúde”. A proposta é do deputado Célio Silveira (PSDB-GO).

Mas, trocando em miúdos, o que quer dizer exatamente “desjudicialização”? Seria fazer a balança pender mais uma vez a favor do Estado e em detrimento do paciente? É o que fomos tentar entender, com a ajuda de João Vitor Cardoso, advogado,  Mestre pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo e doutorando em direito pela Universidade do Chile.

Recentemente, Cardoso apresentou dissertação de mestrado na USP em que aborda este tema, entre outros. É importante destacar que a “desjudicialização da saúde” não se restringiria ao campo do acesso a medicamentos de alto custo, mas este é o foco principal desta matéria, por entendermos que, entre doentes raros, a questão da assistência farmacêutica é uma das mais problemáticas.

A proposta não chega a ser propriamente uma novidade. De fato, a PEC 207/19 parece se inspirar em movimento que se espalha pelo Brasil afora e que se materializa, por exemplo,  em iniciativas conhecidas como “mutirões de conciliação da saúde”. Trata-se de tendência já observada há algumas décadas no continente latino-americano, visando a “informalização” da justiçaMas até que ponto isto seria algo positivo? Para quem? Para responder a esta pergunta, procuramos Cardoso, que escreveu artigo no JOTA , do qual sou co-autor.

É importante destacar que a judicialização da saúde não é nem boa ou má. Depende. Existe a boa e a má judicialização. Veja o que diz a este respeito o Instituto de Ensino e Pesquisa (Insper), respeitada instituição privada de pesquisas em São Paulo:

“A chamada ‘judicialização da saúde’ não é necessariamente um problema. Trata-se, no caso da saúde pública, de um direito previsto na Constituição, e demandá-lo dos juízes pode fazer com que o sistema funcione com mais eficiência e equidade. No caso da saúde privada, o recurso às cortes também pode ser uma via virtuosa para que os contratos entre operadoras e seus clientes sejam cumpridos e respeitem as regras específicas. Por outro lado, parte desses processos recai sobre procedimentos e medicamentos não previstos nos contratos das operadoras de saúde nem pela política pública, muitas vezes com alto custo para o erário e sem eficácia comprovada.

A Empresa Brasileira de Comunicação publicou um interessante resumo dos resultados desta pesquisa. Na mesma matéria você poderá ver que o Ministro da Saúde Mandetta admite: “Estamos atrasados na incorporação”. Traduzindo, incorporação de medicamentos e outras tecnologias ao SUS.

Em primeiro lugar, precisamos compreender do que tratam estes “mutirões”? Basicamente são momentos em que alguns litígios judiciais de saúde são selecionados para tentativa de celebração de acordo entre as partes.

Os mutirões avançam pelo Brasil. De algum modo, seguem  a Recomendação 31/2010 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Além disso, em sua publicação intitulada Judicialização da Saúde no Brasil: Perfil das demandas, causas e propostas de solução pode-se ler:

Se as demandas forem previamente analisadas pelo órgão administrativo, elas podem ou ser solucionadas nesta via, o que já seria positivo, ou, não ocorrendo assim, e na hipótese de haver a judicialização do conflito, quando os processos judiciais forem impetrados serão instruídos com documentos mais robustos que analisarão a real necessidade daquele produto ou serviço pelo paciente e, também, a pertinência ou não de seu fornecimento pelo Sistema Único de Saúde,  considerando os critérios de custo e eficácia terapêutica . (CNJ, 2019, p. 163)

O Insper também disponibilizou seis infográficos muito interessantes sobre a judicialização da Saúde que vale conferir.

Fatos notórios

Mas, neste caso, onde estaria o problema para as pessoas que vivem doenças raras? É o que Cardoso ressalta em sua dissertação de mestrado e nós tratamos aqui neste blog à exaustão. “Como já amplamente demonstrado, se aplicado aos medicamentos órfãos o critério de custo-efetividade, praticamente nenhum deles será incorporado ao SUS”. Para afirmar isso, Cardoso se apóia no ombro de gigantes, como Michael Drummond um dos pais fundadores da economia da saúde. Em 2007, Drummond e colaboradores afirmaram

“Se procedimentos-padrão em  Avaliação de tecnologias em saúde (ATS)  fossem aplicados a  medicamentos órfãos,  praticamente nenhum deles seria  custoefetivo”. (Drummond e cols, 2007)

No que foram apoiados por uma série de autores posteriormente.

Este fato é reconhecido até mesmo por Denizar Vianna, atual responsável pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE/MS), órgão ao qual a CONITEC se subordina. Em artigo de 2014 (p. 24), Vianna assim se pronunciou sobre o tema:

Os métodos-padrão de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) são pertinentes para avaliar eficiência alocativa e impacto orçamentário  no contexto de doenças prevalentes e comuns (…) A aplicação de ATS no cenário de doenças raras apresenta desafios  que transcendem o reducionismo da Trilogia da ATS”.

É reconhecido também pela CONITEC! Mas não em suas comunicações públicas.

Instada pelo Ministério Público Federal do Rio Grande do Sul a se pronunciar no Inquérito Civil 1.29.000.002026/2013-41, a referida Comissão assim se posicionou:

A inadequação dos métodos de ATS existentes para elaboração e análise de avaliações econômicas no contexto dos medicamentos para doenças raras é amplamente discutida na literatura, bem como são as novas propostas metodológicas e abordagens que poderiam ser utilizadas para minimizar esse problema, entretanto, nenhuma delas é amplamente utilizada como modelo padrão de análise ou adotada por agências de avaliação de tecnologias em saúde.

Mas não é bem assim. De fato, nem toda organização envolvida com ATS possui um processo diferenciado para doenças raras/medicamentos órfãos. O Canadá, por exemplo, emprega os mesmos critérios para deliberar sobre drogas para doenças raras e prevalentes. Mas alguns países possuem critérios diferenciados para deliberações sobre medicamentos órfãos, como é o caso da Inglaterra e da Escócia. Desta forma asseguram que fatores outros (que não a predileta custo-efetividade) sejam considerados durante o processo de avaliação. A Alemanha reembolsa todos os medicamentos órfãos até um determinado teto de faturamento anual por eles alcançado.

O Inquérito Civil foi arquivado em 2019. Mas, com base nestas constatações inequívocas de inadequação da aplicação de métodos convencionais de ATS e da Medicina Baseada em Evidências, por que a insistência de parlamentares e juristas nesta abordagem?

Este será tema de um próximo post. E é fato digno de preocupação. Na prática, pode representar a negativa sistemática e em série da Corte ao pleito legítimo de um paciente, e que será amparada por discutíveis evidências (quando se trata de doenças raras).

O deputado Celio Silveira (PSDB-GO) aposta na ‘desjudicialização’

Balança descalibrada?

Pelo modo como está desenhada a PEC 207/2019, pode-se prever que a balança da justiça mais uma vez penderá a favor do Estado e em prejuízo do doente raro, cidadão. É o que pensa Cardoso: “Haveria que se investigar, em pesquisas futuras, como se dão as negociações destes processos de conciliação, restando saber o que se está a definir aqui como ‘sucesso’. Em bom português, sucesso para quem?

Em sua justificação para a criação da PEC 207/19, o parlamentar afirma:

Busca-se com a presente Proposta outras formas de pensar os desafios de efetivação do direito à saúde, instituindo uma instância colaborativa, um ambiente favorável à construção coletiva do Sistema Único de Saúde – SUS. Ainda, como resultado último, espera-se uma redução dos processos judiciais envolvendo questões de saúde pública, implementando maior  agilidade e eficácia no acesso da população à saúde

Mas é importante que se diga que este movimento em busca de conciliação, ou coerciliação (uma combinação sinistra entre coerção e conciliação), no feliz neologismo adotado por Cardoso, é uma tendência forte observada no continente latino-americano nas últimas décadas. Neste sentido, o pesquisador paulistano nos lembra que Boaventura de Sousa Santos, respeitado sociólogo português, definiu as principais características desta verdadeira reforma do sistema de justiça da América Latina

Ela  consistiria na criação de mecanismos de processamento e resolução de litígios pautados por:

  • Uma ênfase em resultados mutuamente acordados, em lugar da estrita obediência legal.
  • A preferência por decisões obtidas por mediação e conciliação, em lugar de
    decisões obtidas por meio da adjudicação (vencedor/vencido).
  • Atribuição de competência às partes para proteger seus próprios interesses e conduzir sua própria defesa em um contexto institucional desprofissionalizado, através de um processo conduzido em linguagem comum;
  • Eleição de uma terceira parte não-jurista pela comunidade ou grupos cujos litígios se pretende resolver.
  • O diminuto ou quase nulo poder de coerção que a instituição pode mobilizar em seu próprio nome.

Inspirado nas reflexões de Boaventura, Cardoso irá observar que, se antes, estes mecanismos cuidavam de conflitos de pouca expressão, como brigas de vizinhos, agora também são empregados em disputas que envolvem direitos sociais adquridos arduamente no século passado.

Ora, todos sabemos que os direitos sociais no Brasil atingiram seu ápice  com a promulgação da Constituição de 1988. E a PEC 207/2019 (como todas as PECs) tem basicamente por finalidade remendar a Carta Magna, já tão estropiada. 

Dito isto, Boaventura, pelas mãos de Cardoso, em sua dissertação de mestrado, irá sugerir que as reformas de informalização da justiça (como os mutirões de conciliação) seriam resolvidas por critérios de eficácia mais determinados pela lógica do Estado do que pela lógica da cidadania.

E conclui: “informalização aqui significa, neste caso, desvalorização social das relações em litígio”.

E neste ponto, Boaventura, citado por Cardoso, nos brinda com uma pérola de clareza, que nos lembra que, se não mediadas por um “poder coercitivo superior”, o mais forte tende a suplantar o mais fraco.

 

Diz ele:

Se levar em conta que muitos dos conflitos que se pretendia processar informalmente [em mutirões de conciliação, p. ex.] aconteciam entre partes com poder social estruturalmente diferente (conflitos entre locadores e inquilinos, entre comerciantes e consumidores), é fácil concluir que a mediação e a arbitragem eram suscetíveis, em tais casos, de se tornar repressivas pela ausência de um poder coercitivo superior, capaz de neutralizar, em alguma medida, as diferenças de poder entre as partes. (…) A informalização, sempre que assume a forma de conciliação repressiva, significa o desarme e a desvalorização social dos grupos sociais subordinados. (SANTOS, 2001, p. 287)

 

A solução proposta por João Vitor Cardoso
A solução poderia ser a construção de uma “ciência regulatória”. E explica: A melhor forma de ‘desjudicializar’ a conflitualidade em saúde não seria dificultar o acesso à justiça com tentativas impositivas de acordo (coerciliação), mas, sim, institucionalizar uma espécie de ciência regulatória, que permita que a negociação entre interpretações científicas divergentes sobre a política pública de assistência farmacêutica conduza à formação de consensos efetivos sobre a regulação destes assuntos.

Administração pública descumpre decisões judiciais

Cardoso aponta, em seu estudo, um fato curioso, que coincide com a febre dos mutirões de conciliação no Brasil: “os descumprimentos de ordens judiciais pela administração pública têm se tornado frequentes, depois que estes mecanismos com competência específica para solucionar casos de saúde passaram a funcionar”.

De fato, em janeiro de 2019, o Ministério Público Federal do Distrito Federal processou o ex-ministro da saúde, Ricardo Barros, por improbidade administrativa, em ação que teve entre uma de suas muitas motivações “o descumprimento de centenas de ações judiciais” por Barros. Improbidade administrativa é o ato ilegal ou contrário aos princípios básicos da Administração Pública no Brasil, cometido por agente público, durante o exercício de função pública ou decorrente desta.

BOX 1: Algumas experiências de conciliação em saúde
Minas Gerais

A  Lei Estadual no 23.172, de 20/12/2018 institui a Câmara de Prevenção e Resolução Administrativa de Conflitos

Rio de Janeiro

Em 2013,  é criada a Câmara de Resolução de Litígios de Saúde (CRLS), iniciativa da Procuradoria Geral do Estado do Rio de Janeiro (PGE-RJ) em parceria com as Defensorias Públicas do Estado e da União, e as Secretarias estadual e municipal de Saúde.

Tocantins

O Núcleo de Apoio Técnico (NAT) foi instituído, através da Portaria n. 66, de 18 de maio de 2011, pela Secretaria Municipal de Saúde de Araguaína/TO

Santa Catarina

O Núcleo de Conciliação de Medicamentos do município de Lages/SC, celebrado por meio de um Consórcio Intermunicipal iniciou seus trabalhos em fase experimental em 2012.

Distrito Federal

A Câmara Permanente Distrital de Mediação em Saúde (CAMEDIS) foi criada através de Portaria Conjunta da Secretaria da Saúde do Distrito Federal e da Defensoria Pública em 2013.

São Paulo
O Programa Acessa SUS teve início em 2017. 

Para Cardoso tudo isso revela que “estas soluções extrajudiciais de conflitos sobre saúde não foram adotadas como medidas tendentes a aproximar a justiça aos cidadãos e, neste sentido, democratizar a justiça”. No diagnóstico do pesquisador, nestes casos “o poder do Estado se insinua de forma desigual, seja porque estas medidas de informalização são (…) uma iniciativa do próprio Estado, seja porque implicam em uma forma de coerciliação.

Afinal, segundo ele, estas  “acabam por sucumbir à lógica formal da atuação burocrática do Estado, ou por estreitar as relações entre juízes e partes contrárias aos demandantes, como o MInistério da Saúde, sugerindo que aqueles aprendam com estes a ‘resolver os casos’.

Para Cardoso, o tema da “conciliação em saúde” deve ser acompanhado com atenção por associações de pacientes e movimentos sociais. “A solução para o conflito não se dá extirpando a judicialização, legítima e democrática alternativa de acesso à saúde por pessoas que vivem com doenças raras”, conclui.

Para um respeitado especialista em Direito Sanitário consultado por nós, e que prefere não se identificar, “a PEC 207/2019 não prosperará”.  “A idéia que a sustenta é bastante frágil”, concluiu. Mas há que se estar vigilante.

A admissibilidade da PEC será analisada pela Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania. Caso aprovada, a proposta será avaliada por comissão especial, criada especificamente com essa finalidade. Depois, será votada em dois turnos no Plenário.

Seria necessário mencionar o e-NatJus, um convênio a meu ver bastante polêmico, entre o Ministério da Saúde e o CNJ, que deveria estar mobilizando mais os pacientes. Mas este assunto rende, e ficará para um próximo post.

O tema da judicialização é complexo e multifacetado. Voltaremos a ele em breve, com algumas surpresas para você.

Nota da Redação: Excepcionalmente, não publicamos nesta segunda-feira (27/01) a segunda parte da série Muito além do SUS: Desafios do cuidado em doenças raras. Retomaremos a série na próxima segunda-feira (03/02).

 

E você? Acha que a desjudicialização poderá melhorar o seu acesso a medicamentos? Responda aqui embaixo. 


Com material da Agência de Notícias da Câmara

 

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