Por Jessica Davis Pl\u00fcss<\/p>\n\n\n\n
Quando em janeiro passado o CEO da Novartis, Vas Narasimhan, apresentou os resultados anuais da empresa no ano de 2023, o Zolgensma nem sequer foi mencionado. Lan\u00e7ado com grande destaque em 2019, o medicamento \u00e9 a primeira terapia g\u00eanica focada em tratar a atrofia muscular espinhal (AME) \u2013 um dist\u00farbio neuromuscular raro e a principal causa gen\u00e9tica de mortalidade infantil em todo o mundo.<\/p>\n\n\n\n
A f\u00f3rmula \u00fanica foi originalmente apresentada como uma poss\u00edvel cura para a AME e um dos seis principais fatores de crescimento da gigante farmac\u00eautica su\u00ed\u00e7a com potencial de vendas multibilion\u00e1rias. Na \u00e9poca, a estimativa de consenso entre os analistas era de que as vendas poderiam chegar a US$ 1,9 bilh\u00e3o por ano, embora a previs\u00e3o<\/a> de um banco de investimento fosse de at\u00e9 US$ 2,8 bilh\u00f5es. Em 2021, as vendas aumentaram 46%, chegando a US$ 1,35 bilh\u00e3o, depois que a Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos concedeu (EMA) autoriza\u00e7\u00e3o condicional para o tratamento em 2020.<\/p>\n\n\n\n O Zolgensma, \u00fanico tratamento para beb\u00eas que nascem com uma doen\u00e7a gen\u00e9tica rara e muitas vezes fatal, foi lan\u00e7ado no mercado h\u00e1 cinco anos pelo pre\u00e7o de US$ 2,1 milh\u00f5es. Mas a queda nas vendas e a dificuldade de conquistar novos mercados est\u00e1 aumentando a press\u00e3o sobre a su\u00ed\u00e7a Novartis, fabricante do medicamento.<\/em><\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n Mas o Zolgensma\u00ae, o nome comercial do medicamento onasemnogene abeparvovec, n\u00e3o conseguiu manter o ritmo de crescimento. Em 2022, as vendas globais aumentaram apenas 1% em d\u00f3lares e, em 2023, ca\u00edram 11%, para US$ 1,21 bilh\u00e3o. Nos Estados Unidos, o maior mercado individual, as vendas ca\u00edram 14% no ano passado, chegando em US$ 372 milh\u00f5es, em um segundo ano de queda consecutiva.<\/p>\n\n\n\n A retra\u00e7\u00e3o nas vendas n\u00e3o surpreende Matthias B\u00fcnte, s\u00f3cio-gerente da consultoria Roland Berger, sediada em Zurique e especializada em mercado e estrat\u00e9gias de crescimento para empresas farmac\u00eauticas. \u201cAp\u00f3s a fase inicial de crescimento nos principais mercados, as vendas s\u00e3o limitadas pela taxa de natalidade de pacientes com AME eleg\u00edveis\u201d, disse B\u00fcnte. \u201cIsso \u00e9 esperado no caso de um tratamento \u00fanico. N\u00e3o \u00e9 como um tratamento cr\u00f4nico, que proporciona um fluxo de receita cont\u00ednuo que cresce a cada novo paciente.\u201d<\/p>\n\n\n\n A queda nas vendas do Zolgensma e seu destaque cada vez menor na lista de lucros da Novartis est\u00e1 muito longe da perspectiva otimista que a empresa estimou quando comprou em 2018 a desenvolvedora do medicamento, a start-up AveXis, listada na Nasdaq, por US$ 8,7 bilh\u00f5es. Na \u00e9poca, o plano era que a compra impulsionasse os neg\u00f3cios da Novartis com terapia gen\u00e9tica.<\/p>\n\n\n\n Uma das principais raz\u00f5es para a queda nas vendas \u00e9 que \u201cos mercados estabelecidos [como os EUA] est\u00e3o tratando principalmente pacientes incidentes em vez de pacientes prevalentes\u201d, disse um porta-voz da Novartis \u00e0 SWI em um comunicado. Em outras palavras, a empresa j\u00e1 alcan\u00e7ou os pacientes com AME eleg\u00edveis e, no futuro, s\u00f3 poder\u00e1 contar com os pacientes rec\u00e9m-diagnosticados para sustentar o crescimento das vendas do medicamento nesses mercados.<\/p>\n\n\n\n Para a Novartis, tem sido um desafio penetrar em mercados fora dos pa\u00edses relativamente ricos como EUA e as na\u00e7\u00f5es europeias, pois os governos com or\u00e7amentos apertados para a sa\u00fade questionam se o medicamento \u00e9 eficaz o suficiente para justificar seu pre\u00e7o.<\/p>\n\n\n\n A Ag\u00eancia de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA), amplamente considerada o padr\u00e3o ouro global para aprova\u00e7\u00f5es de medicamentos, foi a primeira a dar sinal verde ao Zolgensma em 2019, quando o pre\u00e7o fixado pela Novartis era de impressionantes US$ 2,1 milh\u00f5es, tornando-o, na \u00e9poca, o tratamento \u00fanico mais caro<\/a> de todos os tempos.<\/p>\n\n\n\n Embora o Zolgensma tenha sido aprovado em 51 pa\u00edses at\u00e9 janeiro de 2024 e tenha tratado mais de 3.700 pacientes, apenas 35 pa\u00edses oferecem reembolso comercial. Isso faz com que muitos portadores de AME n\u00e3o tenham condi\u00e7\u00f5es de comprar um medicamento que pode salvar vidas ou tenham que recorrer ao crowdfunding para arrecadar o dinheiro.<\/p>\n\n\n\n A AME afeta cerca de 1 em cada 10 mil beb\u00eas em todo o mundo, o que corresponde a cerca de 300 beb\u00eas por ano nos EUA. \u00c9 causada por uma muta\u00e7\u00e3o no gene SMN1, que impede que as c\u00e9lulas produzam uma quantidade suficiente da prote\u00edna SMN, que envia sinais vitais aos m\u00fasculos. A defici\u00eancia prejudica os neur\u00f4nios motores, causando o enfraquecimento dos m\u00fasculos.<\/p>\n\n\n\n Sem tratamento, os beb\u00eas com a forma mais grave da AME talvez nunca consigam levantar a cabe\u00e7a ou as pernas e tenham dificuldade para engolir e respirar. A maioria morre aos dois anos de idade, geralmente devido a problemas respirat\u00f3rios. Os sintomas da AME tamb\u00e9m podem se desenvolver em adultos, mas s\u00e3o menos graves.<\/p>\n\n\n\n Os medicamentos para tratar doen\u00e7as raras como a AME podem levar anos e bilh\u00f5es de d\u00f3lares para serem desenvolvidos. As empresas os vendem por um pre\u00e7o alto para recuperar o investimento e compensar os baixos volumes.<\/p>\n\n\n\n A Novartis justificou o pre\u00e7o do Zolgensma argumentando que se tratava de uma infus\u00e3o \u00fanica que tinha como alvo a raiz gen\u00e9tica da doen\u00e7a. Ao substituir um gene defeituoso por um funcional, o medicamento n\u00e3o apenas salvaria vidas, mas pouparia as fam\u00edlias e os sistemas de sa\u00fade p\u00fablica de anos de tratamentos caros.<\/p>\n\n\n\n Antes da terapia g\u00eanica chegar ao mercado, o \u00fanico outro tratamento dispon\u00edvel para a AME era a nusinersena, lan\u00e7ado como Spinraza\u00ae pela empresa norte-americana Biogen em 2016. A alternativa custava de US$ 300 mil a US$ 500 mil por ano durante toda a vida do paciente. Se tomado por uma d\u00e9cada, o medicamento, que \u00e9 administrado como uma inje\u00e7\u00e3o medular tr\u00eas vezes por ano, ultrapassaria o pre\u00e7o de tabela de US$ 2,1 milh\u00f5es do Zolgensma.<\/p>\n\n\n\n A Novartis n\u00e3o explicou exatamente como calculou o pre\u00e7o do Zolgensma e avalia\u00e7\u00f5es independentes<\/a> indicam estimativas muito diferentes de quanto ele deveria custar \u2013 de US$ 710 mil a mais de US$ 2,1 milh\u00f5es \u2013 aumentando a controv\u00e9rsia sobre a justificativa da empresa para cobrar um pre\u00e7o t\u00e3o alto.<\/p>\n\n\n\n O fato de t\u00e3o poucos pacientes terem recebido o medicamento quando o pre\u00e7o foi fixado tamb\u00e9m levantou d\u00favidas sobre seu valor real. Como muitos tratamentos para doen\u00e7as raras que amea\u00e7am a vida, o Zolgensma recebeu sinal verde nos EUA, na Europa e no Jap\u00e3o em um cronograma de aprova\u00e7\u00e3o acelerada<\/a>, que proporciona aos pacientes acesso mais r\u00e1pido a um medicamento que pode salvar vidas.<\/p>\n\n\n\n A FDA baseou sua decis\u00e3o em uma fase inicial de um estudo de est\u00e1gio final em andamento que envolveu menos de 40 pacientes no total. A maioria dos beb\u00eas que tomaram Zolgensma sobreviveu, conseguiu respirar por conta pr\u00f3pria e atingiu marcos importantes, como conseguir sentar-se sem apoio, dois anos depois de tomar o medicamento.<\/p>\n\n\n\n No entanto, o progresso variou significativamente e algumas crian\u00e7as apresentaram efeitos colaterais graves, inclusive problemas hep\u00e1ticos. O curto per\u00edodo de tempo tamb\u00e9m significou que n\u00e3o havia dados sobre a dura\u00e7\u00e3o dos benef\u00edcios do medicamento. Tamb\u00e9m houve poucos participantes de fora dos EUA nos testes.<\/p>\n\n\n\n Os Estados Unidos e alguns pa\u00edses ricos limitaram o Zolgensma aos pacientes mais jovens (com menos de dois anos de idade) com a forma mais grave de AME e nos quais h\u00e1 evid\u00eancias mais fortes de sua seguran\u00e7a e efic\u00e1cia.<\/p>\n\n\n\n A Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos autorizou o uso do medicamento em pacientes com peso de at\u00e9 21 quilos, o que poderia incluir crian\u00e7as de at\u00e9 cinco anos de idade, mas muitos pa\u00edses do bloco s\u00f3 reembolsam o tratamento para pacientes com menos de seis meses.<\/p>\n\n\n\n Com um potencial de crescimento limitado nos mercados estabelecidos, a expans\u00e3o geogr\u00e1fica do Zolgensma se tornou crucial para a Novartis. Mas, dadas as demandas de sa\u00fade concorrentes e os or\u00e7amentos limitados, muitos pa\u00edses de renda m\u00e9dia esperam mais evid\u00eancias de que o medicamento justifica o pre\u00e7o pedido.<\/p>\n\n\n\n \u201cCom as doen\u00e7as raras, temos o desafio de precisar de acesso r\u00e1pido, mas, ao mesmo tempo, temos medicamentos com pre\u00e7os extremamente altos e muitas incertezas. \u00c0s vezes, n\u00e3o se sabe realmente quais s\u00e3o os benef\u00edcios cl\u00ednicos reais\u201d, disse \u00e0 SWI Vera Pepe, pesquisadora de sa\u00fade p\u00fablica e coautora de um artigo sobre o acesso ao Zolgensma no Brasil. \u201cMas isso imp\u00f5e \u00e0 sociedade o \u00f4nus de financiar medicamentos extremamente caros, com evid\u00eancias limitadas de benef\u00edcios cl\u00ednicos e grandes incertezas, com um enorme custo, especialmente em sistemas de sa\u00fade universais como o nosso.\u201d<\/p>\n\n\n\n O governo brasileiro e a Novartis passaram mais de dois anos negociando o pre\u00e7o e os termos e finalmente chegaram a um acordo no final de 2022. A empresa concordou em fornecer o tratamento para no m\u00e1ximo 250 beb\u00eas a US$ 1,1 milh\u00e3o por infus\u00e3o e se comprometeu a realizar estudos sobre os efeitos de longo prazo do tratamento no Brasil.<\/p>\n\n\n\n Mas outros pa\u00edses, como a Turquia, seguem rejeitando o medicamento, argumentando que n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancias suficientes sobre sua seguran\u00e7a e efic\u00e1cia.<\/p>\n\n\n\n \u201cAs empresas n\u00e3o podem mais simplesmente chegar ao mercado com um medicamento de dois milh\u00f5es de d\u00f3lares e esperar que os governos paguem por ele\u201d, disse Girisha Fernando, CEO da Lyfegen, fornecedora global de solu\u00e7\u00f5es de gerenciamento de pre\u00e7os e descontos de medicamentos. \u201cEles precisam oferecer mais do que isso\u201d.<\/p>\n\n\n\n A Novartis disse que quer encontrar maneiras de tornar o Zolgensma acess\u00edvel em pa\u00edses de renda m\u00e9dia e est\u00e1 oferecendo descontos, planos de pagamento parcelado e acordos de compartilhamento de risco para provedores de seguros e autoridades nacionais de sa\u00fade, em que o pagamento depende de resultados pr\u00e9-acordados.<\/p>\n\n\n\n No ano passado, a empresa assinou um acordo desse tipo com uma ag\u00eancia de sa\u00fade da Argentina para fornecer o Zolgensma por US$ 1,3 milh\u00e3o. O pagamento s\u00f3 ser\u00e1 feito se \u201cos resultados observados nos pacientes corresponderem ao que \u00e9 esperado de acordo com a evid\u00eancia cient\u00edfica dispon\u00edvel\u201d, de acordo com uma c\u00f3pia do contrato na biblioteca de acordos<\/a> da Lyfegen<\/a>.<\/p>\n\n\n\n Para as fam\u00edlias de crian\u00e7as que sofrem de AME, esperar pelo acesso ao medicamento \u00e9 angustiante. Quanto mais tempo as crian\u00e7as passam sem acesso ao tratamento, mais sua condi\u00e7\u00e3o se deteriora e n\u00e3o pode ser revertida com o Zolgensma.<\/p>\n\n\n\n \u201c\u00c9 muito estressante para a comunidade de pais porque vidas s\u00e3o perdidas\u201d, disse Vanina Sanchez, presidente da associa\u00e7\u00e3o FAME Argentina, cujo filho tem AME. \u201cQuando se trata de beb\u00eas com o tipo 1, a forma mais grave da doen\u00e7a, eles realmente n\u00e3o t\u00eam tempo para esperar\u201d, disse ela.<\/p>\n\n\n\n A Novartis tem sido ajudada, at\u00e9 certo ponto, pelos resultados de mais ensaios cl\u00ednicos e pelos chamados dados do mundo real<\/a> de prestadores de servi\u00e7os de sa\u00fade em todo o mundo, que mostram resultados positivos para muitos pacientes que recebem o tratamento.<\/p>\n\n\n\n Em mar\u00e7o de 2023, os estudos da pr\u00f3pria Novartis<\/a> mostraram que os pacientes que tomaram Zolgensma quando beb\u00eas mantiveram os principais desenvolvimentos motores, como sentar-se, e conseguiram respirar sem assist\u00eancia sete anos depois de tomar o medicamento. Crian\u00e7as mais velhas com formas menos graves da doen\u00e7a que receberam uma vers\u00e3o mais recente do medicamento em uma dose mais alta tamb\u00e9m melhoraram.<\/p>\n\n\n\n Entretanto, alguns pacientes pararam de progredir e 24 das 81 crian\u00e7as nos estudos foram posteriormente tratadas com outros medicamentos para AME. Outros estudos, inclusive um na Su\u00ed\u00e7a envolvendo nove pacientes, ressaltam a enorme variedade de resultados poss\u00edveis.<\/p>\n\n\n\n O crescente n\u00famero de resultados de estudos e tratamentos mostra que a propaganda inicial sobre o Zolgensma como uma cura \u00fanica para os portadores de AME n\u00e3o se confirmou na realidade.<\/p>\n\n\n\n \u201cOs pais esperam que seus filhos sejam curados porque foi assim que a terapia g\u00eanica foi anunciada no in\u00edcio. Isso criou expectativas erradas para uma doen\u00e7a que \u00e9 altamente complexa e ainda n\u00e3o \u00e9 totalmente compreendida\u201d, disse \u00e0 SWI Nicole Gusset, que lidera os grupos de defesa dos pacientes SMA Europe e SMA Switzerland e tem uma filha com SMA. \u201cCura \u00e9 uma palavra forte e deve ser usada com parcim\u00f4nia. A estabiliza\u00e7\u00e3o da progress\u00e3o de uma doen\u00e7a ou a aus\u00eancia de sintomas vis\u00edveis s\u00e3o sucessos enormes, mas n\u00e3o significam automaticamente que uma doen\u00e7a est\u00e1 curada.\u201d<\/p>\n\n\n\n A Novartis tamb\u00e9m enfrenta mais press\u00e3o com a chegada ao mercado de outros medicamentos que tratam a AME. Em 2020, a FDA dos EUA aprovou o ridisplam, vendido como Evrysdi,\u00ae da rival su\u00ed\u00e7a Roche, para crian\u00e7as mais velhas e adultos com AME. A aprova\u00e7\u00e3o foi recentemente ampliada para abranger beb\u00eas com menos de dois meses de idade, o que o torna um concorrente mais direto do Zolgensma.<\/p>\n\n\n\n O Evrysdi vem em forma de p\u00edlula e xarope, o que facilita o uso, e custa de US$ 100 mil a US$ 350.mil por ano, dependendo do peso do paciente. O Evrysdi foi aprovado em mais de 100 pa\u00edses e usado para tratar mais de 11 mil portadores de AME em todo o mundo.<\/p>\n\n\n\n \u201cTodos os tratamentos t\u00eam a capacidade de estabilizar a progress\u00e3o da doen\u00e7a\u201d, disse Gusset. \u201cO que n\u00e3o sabemos nesta fase \u00e9 qual tratamento est\u00e1 funcionando melhor em qual popula\u00e7\u00e3o ou em quais indiv\u00edduos.\u201d<\/p>\n\n\n\n Especialistas do Swiss Rare Disease Registry (Registro Su\u00ed\u00e7o de Doen\u00e7as Raras), criado pela Universidade de Berna, concordaram, escrevendo \u00e0 SWI por e-mail que, globalmente, n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancias suficientes para determinar qual das tr\u00eas terapias (Spinraza, Zolgensma e Evrysdi) \u00e9 melhor.<\/p>\n\n\n\n Outros desenvolvedores de terapias gen\u00e9ticas, que est\u00e3o investindo bilh\u00f5es em novos medicamentos, est\u00e3o observando atentamente como a gigante farmac\u00eautica su\u00ed\u00e7a enfrenta esses ventos contr\u00e1rios. H\u00e1 mais de 1.500 ensaios cl\u00ednicos em andamento <\/a>para terapias celulares e gen\u00e9ticas registradas junto \u00e0s autoridades dos EUA e, no ano passado, a FDA aprovou cinco, incluindo dois para a doen\u00e7a falciforme que tinham pre\u00e7os de tabela mais altos do que o Zolgensma \u2013 US$ 2,2 milh\u00f5es e US$ 3,1 milh\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n Em mar\u00e7o, a Orchard Therapeutics estabeleceu um novo recorde de pre\u00e7o, cobrando US$ 4,25 milh\u00f5es nos EUA pelo Lenmeldy\u00ae (tamb\u00e9m chamado de Libmeldy\u00ae), um tratamento gen\u00e9tico para a leucodistrofia metacrom\u00e1tica \u2013 uma doen\u00e7a gen\u00e9tica ultra-rara que ataca o sistema nervoso central de crian\u00e7as pequenas. A doen\u00e7a afeta cerca de 40 beb\u00eas rec\u00e9m-nascidos por ano nos EUA.<\/p>\n\n\n\n \u201cH\u00e1 uma press\u00e3o sobre os governos para que disponibilizem novos medicamentos aos pacientes\u201d, disse Kerstin No\u00eblle Vokinger, especialista em pre\u00e7os de medicamentos e professora das faculdades de direito e medicina da Universidade de Zurique. \u201cIsso \u00e9 compreens\u00edvel porque os pacientes com doen\u00e7as raras ou mortais precisam de tratamentos. Mas o problema \u00e9: como negociar o pre\u00e7o de um medicamento quando n\u00e3o se conhece seu valor terap\u00eautico real?\u201d<\/p>\n\n\n\n As terapias gen\u00e9ticas j\u00e1 est\u00e3o desaparecendo como resultado das disputas de pre\u00e7os. Pelo menos sete das 25 terapias celulares e g\u00eanicas aprovadas foram retiradas do mercado pelos fabricantes de medicamentos<\/a> na Europa. A mais proeminente foi o Zynteglo\u00ae, um tratamento para a doen\u00e7a sangu\u00ednea talassemia-beta. A Bluebird Bio, que fabricava a droga, sediada nos EUA, encerrou suas opera\u00e7\u00f5es na Uni\u00e3o Europ\u00e9ia ap\u00f3s v\u00e1rias disputas sobre o pre\u00e7o do medicamento.<\/p>\n\n\n\n \u201cUma grande preocupa\u00e7\u00e3o \u00e9 que os medicamentos est\u00e3o sendo retirados do mercado porque s\u00e3o muito caros ou n\u00e3o est\u00e3o sendo vendidos\u201d, disse Kelly Ormond, conselheira gen\u00e9tica e pesquisadora do Health Ethics and Policy Lab do instituto federal de tecnologia ETH Zurich. \u201cSe quisermos tirar proveito da promessa da medicina de precis\u00e3o, como as terapias g\u00eanicas, temos que resolver como pagar por elas.\u201d<\/p>\n\n\n\n Edi\u00e7\u00e3o: Nerys Avery\/fh<\/p>\n\n\n\n (Adapta\u00e7\u00e3o: Clarissa Levy)<\/p>\n\n\n\n\n
Justificando o pre\u00e7o<\/h2>\n\n\n\n
O que \u00e9 a AME?<\/h2>\n\n\n\n
O obst\u00e1culo do pre\u00e7o alto<\/h2>\n\n\n\n
Dilema dos dados<\/h2>\n\n\n\n
O pre\u00e7o certo<\/h2>\n\n\n\n
\n\n\n\n