{"id":43184,"date":"2022-08-30T09:00:16","date_gmt":"2022-08-30T12:00:16","guid":{"rendered":"https:\/\/academiadepacientes.com.br\/?p=43184"},"modified":"2022-08-30T09:01:50","modified_gmt":"2022-08-30T12:01:50","slug":"rol-da-ans-apos-decisao-do-stj-problema-resolvido","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/academiadepacientes.com.br\/?p=43184","title":{"rendered":"Rol da ANS ap\u00f3s decis\u00e3o do STJ: problema resolvido?"},"content":{"rendered":"\n

MARCOS PATULLO<\/strong><\/p>\n\n\n\n

O tema de maior repercuss\u00e3o dentre as quest\u00f5es regulat\u00f3rias da sa\u00fade suplementar no Brasil foi o debate sobre a taxatividade do rol da ANS \u2013 oficialmente Rol de\u00a0Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade da Ag\u00eancia Nacional da Sa\u00fade Suplementar.<\/p>\n\n\n\n

N\u00e3o se trata, propriamente, de um tema novo, uma vez que a grande maioria das a\u00e7\u00f5es judiciais que versam sobre negativas abusivas de cobertura assistencial por parte das operadoras possui como fundamento a aus\u00eancia de previs\u00e3o do tratamento na referida lista, ou ent\u00e3o a inadequa\u00e7\u00e3o da prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica \u00e0s Diretrizes de Utiliza\u00e7\u00e3o (DUT) estabelecidas pela ag\u00eancia. Entretanto, o debate foi amplificado em raz\u00e3o do julgamento dos Embargos de Diverg\u00eancia 1.889.704-SP e 1886929-SP, nos quais a 2.\u00aa Se\u00e7\u00e3o do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ<\/a>), por maioria, fixou entendimento pela taxatividade mitigada do rol da ANS, ou seja, estabeleceu a taxatividade como regra, mas fixou crit\u00e9rios para a cobertura de tratamento que n\u00e3o estejam previstos no rol.   <\/p>\n\n\n\n

A decis\u00e3o do STJ, no entanto, n\u00e3o representa o fim do debate sobre a mat\u00e9ria, seja no campo jur\u00eddico, seja no campo pol\u00edtico. Com efeito, embora o julgamento tenha ocorrido no in\u00edcio de junho<\/a>, o ac\u00f3rd\u00e3o apenas foi publicado no in\u00edcio de agosto e, certamente, ser\u00e1 objeto de Embargos de Declara\u00e7\u00e3o. Posteriormente, ainda est\u00e1 sujeito \u00e0 interposi\u00e7\u00e3o de Recurso Extraordin\u00e1rio, o que devolver\u00e1 a decis\u00e3o sobre o m\u00e9rito da quest\u00e3o para o Supremo Tribunal Federal<\/a> (STF).<\/p>\n\n\n\n

Ali\u00e1s, independente da eventual interposi\u00e7\u00e3o de Recurso Extraordin\u00e1rio, j\u00e1 existem no STF cinco a\u00e7\u00f5es, sendo tr\u00eas A\u00e7\u00f5es Diretas de Inconstitucionalidade (ADI) e duas a\u00e7\u00f5es de Argui\u00e7\u00e3o de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) que questionam a constitucionalidade de dispositivos da Lei dos Planos de Sa\u00fade (Lei 9.656\/98<\/a>), da lei que criou e regulamenta a ANS (Lei 9.961\/2000<\/a>) e da Resolu\u00e7\u00e3o Normativa n\u00ba 465\/2021 (que regulamenta o rol da ANS), as quais est\u00e3o sob relatoria do ministro Lu\u00eds Roberto Barroso. O magistrado, inclusive, j\u00e1 convocou uma Audi\u00eancia P\u00fablica, que ser\u00e1 realizada nos dias 26 e 27 de setembro, para ouvir especialistas sobre a mat\u00e9ria. <\/p>\n\n\n\n

Com inevit\u00e1vel pronunciamento do STF e vota\u00e7\u00e3o de PL no Congresso, debate sobre o tema est\u00e1 longe de terminar<\/strong><\/p><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

No campo pol\u00edtico, a rea\u00e7\u00e3o \u00e0 decis\u00e3o do STJ foi imediata, com a vota\u00e7\u00e3o e aprova\u00e7\u00e3o em regime de urg\u00eancia pela C\u00e2mara dos Deputados do PL 2033\/2022<\/a>, que possui como objeto a modifica\u00e7\u00e3o da Lei dos Planos de Sa\u00fade para estabelecer \u201chip\u00f3teses de cobertura de exames ou tratamentos de sa\u00fade que n\u00e3o est\u00e3o inclu\u00eddos no rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade suplementar\u201d<\/em>. Na justificativa da proposta consta que o projeto de lei foi fruto da mobiliza\u00e7\u00e3o da sociedade civil, de especialistas da \u00e1rea m\u00e9dica e de usu\u00e1rios da sa\u00fade suplementar para possibilitar a continuidade de tratamentos de sa\u00fade que poderiam ser exclu\u00eddos com o novo entendimento adotado pelo STJ.  <\/p>\n\n\n\n

O PL 2033 traz essencialmente tr\u00eas altera\u00e7\u00f5es significativas na Lei dos Planos de Sa\u00fade<\/a>. Em primeiro lugar, o artigo 1\u00ba da lei \u00e9 alterado para elucidar que as operadoras de planos de sa\u00fade s\u00e3o regidas, simultaneamente, tanto pela pr\u00f3pria Lei 9.656\/98 (que \u00e9 o marco regulat\u00f3rio da sa\u00fade suplementar no Brasil), como tamb\u00e9m por leis espec\u00edficas e pelo pr\u00f3prio C\u00f3digo de Defesa do Consumidor (CDC). Essa altera\u00e7\u00e3o \u00e9 relevante porque, atualmente, a Lei dos Planos de Sa\u00fade faz men\u00e7\u00e3o ao CDC apenas no artigo 35-G e apenas como aplica\u00e7\u00e3o subsidi\u00e1ria para a regulamenta\u00e7\u00e3o da rela\u00e7\u00e3o jur\u00eddica estabelecida entre os usu\u00e1rios e as operadoras. Assim, o PL 2033\/2022 refor\u00e7a o car\u00e1ter consumerista desta rela\u00e7\u00e3o, em conson\u00e2ncia inclusive com a jurisprud\u00eancia do STJ, a teor do disposto na S\u00famula 608 da corte.  <\/p>\n\n\n\n

As outras duas importantes altera\u00e7\u00f5es do PL 2033 foram realizadas na reda\u00e7\u00e3o do \u00a74.\u00ba, do artigo 10 da Lei 9.656\/98, com a introdu\u00e7\u00e3o dos \u00a7\u00a712 e 13 no mesmo artigo, para disciplinar exatamente as hip\u00f3teses de cobertura de procedimentos que n\u00e3o est\u00e3o listados no rol da ANS. Com a reda\u00e7\u00e3o proposta, o rol da ANS ser\u00e1 refor\u00e7ado como uma refer\u00eancia para \u201ccobertura b\u00e1sica\u201d na sa\u00fade suplementar, de modo que n\u00e3o esgota a obriga\u00e7\u00e3o de cobertura assistencial das operadoras de planos de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n

Pelo contr\u00e1rio, o \u00a713 que o PL introduz no artigo 10 da Lei dos Planos disp\u00f5e que na hip\u00f3tese de prescri\u00e7\u00e3o de tratamento por \u201cm\u00e9dico ou odont\u00f3logo assistente\u201d que n\u00e3o esteja na lista (rol da ANS), a cobertura \u201cdever\u00e1 ser autorizada pela operadora de planos de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade\u201d<\/em>, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos nos incisos I e II do mesmo par\u00e1grafo. Essa \u00e9 a grande diferen\u00e7a entre a decis\u00e3o proferida pelo STJ nos Embargos de Diverg\u00eancia 1.889.704-SP e 1886929-SP e a disciplina proposta pelo PL 2033: enquanto a decis\u00e3o do STJ coloca como pressuposto para a cobertura fora do rol da ANS que n\u00e3o haja substituto terap\u00eautico para o tratamento prescrito ao paciente ou que sejam esgotados os procedimentos previstos expressamente no rol, o PL 2033 n\u00e3o faz a mesma exig\u00eancia.  <\/p>\n\n\n\n

A \u00faltima altera\u00e7\u00e3o importante que o PL 2033 traz consiste na disciplina dos requisitos que devem ser atendidos para a cobertura de tratamentos n\u00e3o listados no rol da ANS. A esse respeito, faz-se necess\u00e1rio destacar que o PL estabeleceu requisitos muito pr\u00f3ximos dos fixados pelo STJ, fazendo refer\u00eancia expressa \u00e0 necessidade do tratamento ou procedimento n\u00e3o ser experimental, ou seja, ter comprova\u00e7\u00e3o da sua efic\u00e1cia \u00e0 luz da medicina baseada em evid\u00eancias, bem como a necessidade de existir recomenda\u00e7\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os t\u00e9cnicos nacionais (Conitec ou Anvisa) ou estrangeiros (Food and Drugs Administration, Uni\u00e3o Europeia de Sa\u00fade, Scottish Medicines Consortium; National Institute for Health and Care Excellence; Canada\u2019s Drug and Health Technology Assessment; Parmaceutical Benefits Scheme; e Medical Services Advisory Committee).  <\/p>\n\n\n\n

Fica evidente no PL 2033 a preocupa\u00e7\u00e3o do legislador em utilizar crit\u00e9rios objetivos para a cobertura de procedimentos que n\u00e3o estejam previstos no rol da ANS, ancorados na medicina baseada em evid\u00eancias, bem como em seguir as recomenda\u00e7\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os t\u00e9cnicos renomados (nacionais e estrangeiros), que cumprem rigorosos crit\u00e9rios de Avalia\u00e7\u00f5es de Tecnologias em Sa\u00fade (ATS).  <\/p>\n\n\n\n

Em que pese o rigor utilizado pelo legislador, o PL 2033 foi objeto de uma cr\u00edtica por parte da ANS. Atrav\u00e9s de nota, a ag\u00eancia d\u00e1 a entender que os crit\u00e9rios estabelecidos pelo projeto de lei poderiam gerar incertezas tanto com rela\u00e7\u00e3o \u00e0 seguran\u00e7a e efetividade dos tratamentos, quanto ao impacto econ\u00f4mico deles para a sa\u00fade suplementar.<\/p>\n\n\n\n

Trata-se de cr\u00edtica, no entanto, que fica apenas no campo da ret\u00f3rica, uma vez que a ag\u00eancia n\u00e3o apresentou nenhum estudo que demonstre os impactos regulat\u00f3rios e or\u00e7ament\u00e1rios, demonstrando que as altera\u00e7\u00f5es promovidas pelo projeto de fato tratariam as consequ\u00eancias econ\u00f4micas e assistenciais alegadas na nota. Tamb\u00e9m n\u00e3o demonstra, com rela\u00e7\u00e3o \u00e0 efic\u00e1cia e seguran\u00e7a dos procedimentos e tratamentos, a superioridade da metodologia utilizada pela ANS para a atualiza\u00e7\u00e3o do rol em detrimento daquelas utilizadas pelas ag\u00eancias nacionais e estrangeiras citadas no projeto de lei.  <\/p>\n\n\n\n

Desta maneira, o debate sobre o tema ainda est\u00e1 longe de terminar. A decis\u00e3o do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS constitui apenas um cap\u00edtulo nesta discuss\u00e3o, que ainda continuar\u00e1 no campo jur\u00eddico, com o inevit\u00e1vel pronunciamento do STF sobre a mat\u00e9ria, e pol\u00edtico, com a aprecia\u00e7\u00e3o do PL 2033\/2022 pelo Senado. <\/p>\n\n\n\n

\n\n\n\n

MARCOS PATULLO<\/strong> \u00e9 Especialista em direito \u00e0 sa\u00fade e s\u00f3cio do escrit\u00f3rio Vilhena Silva Advogados<\/p>\n\n\n\n

Artigo originalmente publicado no JOTA em 29\/08\/2022<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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