Quando números só não bastam

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O blog Academia de Pacientes tem visto com satisfação o crescimento de uma produção acadêmica independente e baseada em altos padrões de qualidade, onde se pode ter uma visão mais isenta e qualificada sobre a real atuação de instituições ligadas ao governo, sejam elas quais forem.

Isto é bom para que você possa cobrar das autoridades o que elas realmente precisam fazer. Tem sido uma tradição no meio acadêmico a crítica da atuação de instituições realizada por pesquisadores das Ciências Sociais em publicações científicas de renome, nacionais e internacionais. A liberdade de pesquisa tem sido, aos trancos e barrancos, direito constitucional nesse país. Até quando deixarem.

A verdade das coisas só tem vindo à luz porque ainda desfrutamos de alguma liberdade acadêmica, ora sob ameaça. Esta liberdade permite que você, leitora ou leitor, tome conhecimento da realidade dos fatos para além da cortina de fumaça que assessorias de imprensa, departamentos de relações públicas e consultorias de imagem buscam promover.

É desta forma que vejo o cuidadoso trabalho acadêmico de Tania Yuka Yuba que resultou em uma tese de doutorado apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (2018) intitulada Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde: um estudo de caso da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), defendida em fevereiro de 2019.

Orientada por Patrícia Coelho de Soárez, a tese traz revelações interessantes para quem está acostumado a ver somente a versão oficial que gestores de saúde costumam apresentar sobre sua atuação.

A tese teve como objetivo “compreender o processo de implementação da Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde (PNGTS), utilizando a Conitec como estudo de caso”. A pesquisa que abarca o período de 2012 a 2016 consistiu de duas etapas, portanto os achados se referem apenas a este período de análise.

Na primeira, foram analisados documentos formais (arcabouço legal e relatórios de recomendação da CONITEC no período estudado). Foram pesquisados 199 relatórios da CONITEC. Na segunda, foram realizadas entrevistas com atores-chave e análise qualitativa das mesmas. O estudo em questão não é específico para terapias em doenças raras (foco deste blog), mas, dada sua relevância, resolvemos comentá-la aqui. Pode-se inferir que, se para medicamentos em geral, foram observados os problemas ali elencados, no campo das terapias para doenças raras a situação deve ser mais complexa.

Os meus comentários seguem abaixo sempre destacados em vermelho. O restante é extraído ipsis literis da referida tese, com alguns destaques (sublinhados ou em negrito) nossos.

Demandas internas x Demandas externas

“Na análise dos relatórios de recomendação, dentre os 101 relatórios em que a tecnologia foi recomendada para incorporação, 83 (82,2%) referiram-se às demandas internas [provenientes do governo], 13 (12,9%) às demandas externas [provenientes do setor privado] e 5 (4,9%) às demandas mistas. Em relação às 83 demandas internas, apenas 8 (9,6%) apresentaram um relatório completo de ATS; em contrapartida, dentre as 13 demandas externas, 10 (76,9%) apresentaram um relatório completo de ATS. (…) Quando se observa a realização de avaliação econômica em saúde e o cálculo da Razão de Custo-Efetividade Incremental, essa proporção diminui: dentre as demandas internas, apenas 6 (7,2%) relatórios apresentaram esses dados, e dentre as demandas externas, 5 (38,5%).

A relação demandas internas x demandas externas deveria preocupar, a meu ver, notadamente no que diz respeito à massiva aprovação das internas (82,2%) em comparação às externas (12,9%). O predomínio das demandas internas sobre as externas se mantém na atualidade. Segundo dados oficiais divulgados recentemente, e que contabilizam números até agosto deste ano, das 844 demandas avaliadas pela Conitec desde sua criação, 462 (54%) foram internas, 382 externas (45%) e 126 (15%)  não conformes. Desconhece-se a atual taxa de preponderância das demandas internas sobre as externas no que se refere à recomendação de tecnologias ao SUS pela Conitec. Ou, melhor dizendo, quanto das demandas internas receberam recomendações favoráveis até o momento (podemos verificar mais adiante).

Ainda que o arcabouço legal sobre o tema vigente no país determine a obrigatoriedade do envio à Conitec de estudos de avaliação econômica de tecnologias em saúde, duas exceções foram criadas a posteriori que flexibilizam tal regra.

Uma é o artigo 29 do Decreto no 7.646, que regulamenta processos de avaliação para incorporação no SUS e prevê a possibilidade de processos administrativos simplificados, quando for o caso, de interesse público. Resta saber o que definiria “interesse público”. É do “interesse público” entregar terapias para doenças raras que acometem pequeno número de pacientes, via de regra? Isso não aumentaria o “custo de oportunidade” tão caro aos membros da Conitec?

Segundo o referido artigo, e como destaca a autora em sua tese, as tecnologias que se enquadram nessa avaliação simplificada:

(…) tratam de ampliação de uso de tecnologias, nova apresentação de medicamentos ou incorporação de medicamentos com tradicionalidade de uso. Todas essas demandas envolvem tecnologias de baixo custo e baixo impacto orçamentário para o SUS e estão relacionadas à elaboração ou revisão de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT).

De forma perspicaz, Tania aponta em sua tese dois problemas nesta definição: A primeira diria respeito ao que se definiria como “tradicionalidade de uso” e a segunda seria o que se definiria como “baixo custo e baixo impacto orçamentário”, dado que não existe um critério estabelecido na Conitec para essa classificação. De fato, em live recente, a diretora da Conitec informou que o Brasil não possui um limiar formal de custo-efetividade, e que cada membro do Plenário da Conitec “teria um valor em sua cabeça”. Assim, decisões que se pretenderiam objetivas e científicas sempre correriam o risco de se transformar em decisões políticas, dados os valores “que cada um tem em sua cabeça”.

A segunda exceção que desobrigaria demandas internas de se fazerem acompanhar por avaliações econômicas é a Portaria no 26 de 2015, que aprova os requisitos mínimos para submissão e análise de proposta de incorporação, alteração e exclusão de tecnologias em saúde no SUS, quando essa for de iniciativa do Ministério da Saúde e de Secretarias de Saúde dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal.

Nela, lê-se que “a apresentação de um estudo de avaliação econômica deve ser apresentado se houver, não existindo, por outro lado, essa obrigatoriedade quando o demandante é órgão do governo”.

Cumpre destacar que as avaliações econômicas devem ser mandatoriamente apresentadas à Conitec nas demandas do setor privado àquela Comissão. Não obstante a eventualidade de haver boa intenção em todas estas demandas internas que dispensam avaliações econômicas, a possibilidade de qualquer agente público apresentar uma demanda em forma simplificada, sem incluir avaliações econômicas, e vê-la aprovada, é uma brecha convidativa na lei para atos de corrupção, a nosso ver.

E se levamos em conta que medicamentos de alto custo são focos frequentes em atos de corrupção divulgados pela mídia, com o concurso de agentes públicos (sim, sim, nem todos são santos), pode se imaginar que estas exceções favorecem o uso ineficiente e irracional (e eventualmente criminoso)  de recursos escassos.

A pesquisadora aponta outro dado curioso que nos tinha escapado. Sem um limiar de custo-efetividade formal e explícito, o que é ou não custoefetivo para a referida comissão pode variar ao sabor das marés e conforme o caso. Outra brecha para atos com eventual discricionariedade técnica de baixa qualidade técnica (e predominantemente políticos).

Falta de familiaridade com avaliações econômicas

No período analisado (2012-2016), observou-se “dificuldade para o desenvolvimento de estudos de avaliação econômica”. Segundo a autora, no caso do Brasil, essa dificuldade “vem da falta de dados disponíveis, tanto econômicos quanto clínicos”. “Adicionalmente, os membros do plenário demonstraram dificuldade para lidar com dados econômicos, já que consideram evidência científica apenas os dados clínicos”.

A pesquisadora, em sua tese, tenta dar uma possível explicação para este fato. “Uma possível explicação é a formação da maioria deles na área da saúde, o que propicia a legitimação de dados clínicos e o desconhecimento na área econômica, gerando dificuldades de compreensão desse tipo de informação; explicitaram ter muita desconfiança nesse tipo de informação pois acreditam que há muitas incertezas envolvidas”.

Tania Yuba observa em seu estudo um detalhe interessante. Na verdade, diferentemente de outros países, como o Reino Unido, por exemplo, as Avaliações de Tecnologias de Saúde não foram aqui originalmente implantadas por economistas da saúde, mas sim por profissionais de saúde pública, o que poderia explicar parte da desconfiança de parte destes agentes com relação a avaliações econômicas.

De fato, o campo da Economia da Saúde ainda é incipiente no Brasil, não obstante o fato de grande parte dos relatórios de não recomendação desta ou daquela terapia para doenças raras ser motivada por alegados problemas com sua custoefetividade (uma dimensão das avaliações econômicas).

“Os membros do plenário da CONITEC precisam trabalhar com esses dados científicos disponíveis, cheio de incertezas e fragilidades, quando precisam tomar uma decisão quanto à incorporação ou não de uma tecnologia. Quando há muitas incertezas, e os membros do plenário se sentem inseguros e não tem confiança em relação aos dados apresentados, o plenário prefere não tomar uma decisão favorável e solicitar a apresentação de mais estudos. Não está claro até o momento quantas vezes o Plenário demandou mais estudos para sua decisão e qual o papel desta nova remessa em eventual recomendação da tecnologia em análise.

“A confiança do plenário em relação aos dados de eficácia/efetividade e segurança é uma premissa básica para a aprovação de uma tecnologia. Mesmo com a apresentação de modelos matemáticos e uma análise de custo-efetividade demonstrando uma superioridade da tecnologia apresentada, caso os dados clínicos não tragam confiança para os membros do plenário, eles optam pela não aprovação da tecnologia”.  Pergunta deste que vos fala: como se pode adquirir confiança nos dados econômicos apresentados (e eventualmente deliberar com conhecimento de causa) quando o Plenário desconhece, ao que parece, rudimentos das avaliações econômicas, a julgar pelo que afirmaram nas entrevistas constantes na tese?

Transposição de modelos de outros países

“O modelo da política de ATS brasileiro foi influenciado pelas agências de ATS internacionais da Austrália, Canadá, Espanha e Reino Unido, essa última com maior influência (…). No entanto, é imprescindível reconhecer que o contexto brasileiro é outro, um país de média-alta renda (na realidade o Brasil é país de renda média), onde a condução das políticas acontece de forma muito diferente de um país desenvolvido”.

(…) No Brasil, de forma geral, os recursos humanos que procuraram formação na área de ATS foram da área da saúde, diferentemente de alguns países europeus, em que esse movimento aconteceu com os recursos humanos na área de economia. No Reino Unido, por exemplo, a universidade que teve um papel essencial na disseminação da ATS ao redor do mundo foi a Universidade de York, com o CHE (Centro de Economia da Saúde – Center for Health Economics) e sua equipe robusta na área de economia.

“Os representantes no plenário da CONITEC possuem, na sua maioria, formação básica em saúde, o que pode ter influenciado no maior desenvolvimento da análise das evidências de dados clínicos e segurança quando comparado aos dados econômicos. Essa dificuldade de lidar com os dados econômicos e modelos matemáticos, tidos como algo complexo, que não corresponde à realidade, ficou evidenciada nas falas dos entrevistados como sinônimo de insegurança”. Aqui o que me causa estranheza é o fato de ser predominante nas razões elencadas para não recomendação de terapias para doenças raras pela Conitec argumentações de caráter econômico. Tania nos revela que os membros do Plenário entrevistados alegaram desconhecimento ou mesmo desconfiança acerca das avaliações econômicas enquanto tais (e não as especificamente apresentadas à Conitec). Diante desse achado, o que podemos concluir acerca da razoabilidade das decisões da Comissão no que se refere a terapias para doenças raras (e outras em geral)? Seriam elas baseadas em justificações bem acertadas e robustas vis-a-vis o estado-da-arte da farmacoeconomia?

Instabilidade político-institucional

“Além disso, observou-se que há uma falta de estabilidade político-institucional e de instrumentos para garantir a aplicação da lei (enforcement), gerando instituições frágeis que dificultam a implementação da política de ATS. Essa fragilidade pode ser ilustrada pelo fato de os membros do plenário da Conitec serem representantes de instituições e estarem na função por indicação política, gerando alta rotatividade dos cargos. Os cargos técnicos do DEGITS possuem diversos tipos de vínculos (estatutário, CLT e contratos junto à OPAS), além de diferença na remuneração, o que torna difícil manter um corpo técnico por longos períodos”.

“Sabendo que as instituições no contexto brasileiro são frágeis e que o processo de incorporação de tecnologias em saúde envolve diferentes grupos de interesses, com tensões e divergências entre eles (pesquisadores, produtores, gestores, profissionais de saúde, serviços de saúde, seguradoras privadas de saúde e consumidores, é importante pensar mecanismos de fortalecimento das instituições para que os interesses não gerem assimetrias e não se sobreponham aos interesses da sociedade”.

Destacamos aqui alguns aspectos abordados por Tania Yuba em sua tese de doutorado. Ela se refere a fatos acontecidos até 2016. Eventual confirmação de suas conclusões na atualidade depende de novos estudos empíricos.

Fontes:

Yuba TY. Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde: um estudo de caso da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2018.

Challenges to decision-making processes in the national HTA agency in Brazil: operational procedures, evidence use and recommendations

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